肝硬化背景下不典型增生結節的CT誤診漏診分析

邢衛紅，馮愛東，李若旭，利　娜，牛敬蓮，崔書彥(.河北省石家莊市第五醫院放射科,河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第五醫院肝病科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市中醫院放射科,河北 石家莊 050000)

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·論著·

肝硬化背景下不典型增生結節的CT誤診漏診分析

邢衛紅1，馮愛東2，李若旭1，利娜3，牛敬蓮1，崔書彥1(1.河北省石家莊市第五醫院放射科,河北 石家莊 050021；2.河北省石家莊市第五醫院肝病科，河北 石家莊 050021；3.河北省石家莊市中醫院放射科,河北 石家莊 050000)

[摘要]目的分析肝硬化背景下不典型增生結節的誤診漏診原因，提高對肝臟癌前病變的認識水平。方法通過對21例病理診斷為肝硬化不典型增生結節患者的CT圖像進行回顧性分析，探討誤診漏診原因。結果檢查方法單一誤診漏診1例；患者個體差異及配合不佳誤診漏診3例；掃描及成像技術因素誤診漏診2例；讀片失誤漏診11例；缺乏典型強化特征誤診4例。結論對于肝硬化患者，欲排除肝臟占位性病變，應行2種及以上影像檢查手段，其中增強掃描動脈期適宜選擇腹主動脈達峰檢測觸發掃描，對肝硬化背景CT圖像選擇適當窄窗寬、薄層重建圖像、多期相連續對比觀察是避免誤診漏診的關鍵。

[關鍵詞]肝硬化;體層攝影術;誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.025

肝硬化不典型增生結節的影像診斷國內外文獻報道較多，但因其發生在肝硬化基礎上，病灶較小，常小于2 cm，影像表現缺乏特異性，因此誤診漏診時有發生。本研究收集21例CT誤診漏診的肝硬化不典型增生結節，所有結節病灶均經手術切除或穿刺活檢病理證實，對引起誤診漏診因素進行總結分析，旨在提高不典型增生結節的檢出率及早期診斷，提高患者的生存率。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010—2014年河北省石家莊市第五醫院CT誤診漏診肝硬化結節患者21例，所有結節均經手術或穿刺活檢證實為肝硬化不典型增生結節。男性16例，女性5例，年齡34～69歲，平均(52.00±5.09)歲，其中乙型肝炎肝硬化19例，丙型肝炎肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)正常或輕度升高。

1.2誤診漏診定義誤診指第一診斷醫師和審核醫師CT診斷一致，但與病理不符合。漏診指第一診斷醫師未發現病灶或第一診斷醫師及審核醫師均未發現病灶而由MRI或超聲造影檢查發現病灶后由病理確診。

1.3方法應用飛利浦128層螺旋CT掃描機，高壓注射器使用Ulrich Missouri，每次經肘靜脈高壓單相快速團注非離子型造影劑碘海醇80～100 mL(350 mg/mL)，注射速率3.0 mL/s。靜脈注射后CT增強共掃描3個時相：30 s行動脈期掃描，60 s開始門靜脈期掃描，延遲期掃描時間為120 s。常規重建層厚8 mm，層間距8 mm；薄層重建3 mm，層間距3 mm。

2結果

21例患者中，誤診為小血管瘤2例，誤診為小肝癌2例，由于種種原因CT掃描并未發現病灶17例。21例病例中，病灶CT表現不典型占28.6%(6/21)，誤診為小血管瘤2例、誤診為小肝癌2例、漏診2例；病灶部位不典型導致漏診占33.3%(7/21)，常見漏診部位依次為膽囊床區、S6段、S3段、肝頂部及S1段；由于檢查方法選擇、檢查操作及患者配合等技術因素導致漏診為38.1%(8/21)。

誤診和漏診圖像分析：平掃及增強掃描動脈期、門脈期均表現為略低密度；延時掃描病灶范圍縮小，誤診為小血管瘤(圖1)。平掃為等密度；動脈期及門脈期掃描病灶強化不明顯；延時掃描呈略低密度改變(圖2)。下腔靜脈旁病灶平掃表現為等密度(圖3A)；增強掃描動脈期及門脈期與下腔靜脈呈同等增強，形態與下腔靜脈相似(圖3B、C)；延時掃描呈等密度(圖3D)。

圖1肝臟S7段誤診病灶圖2肝臟S7段漏診病灶

圖3下腔靜脈旁漏診病灶

A.平掃;B.動脈期;C.門脈期;D.延時掃描

3討論

原發性肝細胞肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤，在全球導致人類死亡的癌癥中位于第三位，每年新增患者超過70萬，死亡患者近達60萬[1]。肝細胞肝癌與乙型肝炎病毒感染密切相關，中國約85%肝細胞肝癌患者具有乙型肝炎病毒感染史。從感染乙型肝炎病毒經歷慢性炎癥、肝細胞再生修復、肝硬化，最后進展為肝癌，此疾病進展過程已被全球所公認。乙型肝炎相關肝硬化結節的良惡性診斷一直是醫學診斷的難點。但肝臟不典型增生結節(hepatic dysplastic nodule，HDN)已被國內外眾多研究公認為癌前病變。HDN是發生于肝硬化基礎上的肝細胞性結節，因結節內肝細胞存在異型改變，30%～50%的HDN在5年內癌變[2]。亦有報道發育不良結節經3個月復查癌變[3]。現階段臨床對HDN處理意見并不統一。美國肝病協會標準認為HDN不能按照肝癌治療，隨診強度不能高于無HDN患者。有學者研究觀察HDN發展為肝細胞肝癌最長時間可達27個月，其推薦隨訪時間為18個月，在隨訪過程中出現惡性證據需積極治療。鄭永昌等[4]認為HDN為癌前病變，一方面不能掉以輕心，一旦懷疑，積極檢查；另一方面不能把高度不典型增生結節當成肝癌來過度治療，隨訪應為一項長期任務。本研究認為一但發現肝硬化患者出現不典型增生結節，應早期采取主動治療措施或積極跟蹤觀察，防止其惡變后給患者帶來心理負擔及手術造成的身體損傷。

HDN的診斷多依靠影像學檢查，超聲檢查具有較高的敏感性已成為HDN的首選檢查方法。近年來MRI依靠其多序列成像、多功能成像，已凸顯對HDN的早期診斷優勢[5-6]。但其檢查價格較高，設備普及率不高，并未成為常規檢查方法。HDN的CT表現具有多樣性，CT表現的密度差及強化特點與結節內的非配對動脈增加及門靜脈血流減少有密切關系，這與超聲造影具有相同的理論基礎[7]。當缺乏特征性表現時，CT掃描易漏診或誤診。

慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病等慢性肝病導致肝硬化病理基礎為肝細胞水腫、肝細胞脂肪變性、肝內膽汁淤積、肝細胞增生或肝細胞再生，這些因素均導致其CT表現為低、稍低或等密度。肝硬化不典型增生結節平掃多為等密度或稍低密度，其內出血與鈣化出現較少，當CT值<20 Hu時肉眼很難分辨，這導致CT平掃漏診率極高。本研究中1例僅行CT平掃，16例CT平掃圖像均未發現異常結節而強化掃描中發現異常密度結節。增強掃描引入含碘造影劑后，正常肝實質與病變區出現血供的不同或不同步，在不同期相可出現密度差，致使病變檢出，可大大提高檢出率。肝硬化不典型增生結節可出現單期相異常密度改變，慢性肝病患者多體質較弱，當患者屏氣不佳時導致圖像出現運動偽影，且增強掃描不同時相難以重復，影響病變檢出，導致漏診，因此檢查前應耐心對患者進行呼吸訓練及告知檢查注意事項。肝硬化肝內結節是逐步演變過程，當不典型增生結節為低級別階段時，其內門靜脈供血未明顯減少，增強掃描與正常肝實質密度差較小時易出現漏診，本研究漏診患者中1例，當重新調整窗寬，使用窄窗寬時，病變輪廓可見顯示。慢性肝病肝硬化患者凝血障礙、血管脆性增加、長期進行血管穿刺等因素，1例患者對CT常規強化時對比劑流速不能耐受，被動性選擇低流速增強掃描，導致肝內小病變難以檢出而漏診，后經MRI增強掃描發現病灶。患者個體差異出現不同血液循環流速。CT增強掃描時動脈期、門脈期及延時掃描時間均為CT機常規設置時間，不同血流速度可導致對比劑在肝動脈的達峰時間出現提前或延遲，這對肝內結節性病變定性診斷至關重要。本研究患者中2例表現為肝動脈達峰時間延遲出現，可能與肝硬化肝內血流受阻及年齡因素有關。CT強化時選擇測量腹腔干水平上方腹主動脈造影劑達峰觸發掃描可有效避免此因素干擾。

病灶特殊部位易使HDN漏診。本研究中33.3%(7/21)病灶位于肝臟邊緣部導致讀片漏診，常見部位依次為膽囊床區、S6段、S3段、肝頂部及S1段。不典型增生結節常見增強方式為動脈期低增強、門脈期高增強、延時掃描等增強，當結節位于肝內門靜脈上方或下方時，容易誤認為正常血管斷面而漏診。下腔靜脈肝段常顯示為扁橢圓形，平掃時較肝實質密度略低，其內血流速度較慢，增強掃描動脈期經常見造影劑由右心房逆流入下腔靜脈，表現為均勻明顯強化，門脈期常見造影劑充盈不均勻。這些正常CT強化表現易導致診斷醫生閱讀CT圖像時誤將病變視為正常下腔靜脈而漏診。

肝硬化不典型增生結節表現不典型而誤診漏診。肝硬化增生結節分布廣泛，不同時期病灶可同時出現。容易觀察的病變和重點病變常常干擾觀察者的注意力，當肝內同時存在多個病灶，典型肝癌具有明顯強化特點，易引起注意，相對HDN易被忽略。或當高級別不典型增生結節出現動脈期及門脈期高增強，延時掃描低增強時，出現快進快出強化特點時，易誤診為小肝癌[8]。不典型增生結節出現動脈期低增強，門脈期等增強時與小血管瘤不宜鑒別，當AFP大于正常范圍時，應及時穿刺活檢或短期復查。

影像科醫生對肝硬化結節的病理演變過程及結節的血流動力學改變應具有一定認識。大量文獻報道已證實，肝硬化肝細胞再生修復經歷再生結節、不典型增生結節至小肝癌，是一個復雜的逐漸演變的過程[9]。1995年世界胃腸病大會國際工作組對肝細胞肝癌的演變機制進行推測，認為肝硬化背景下肝硬化再生結節，可發展為不典型增生結節，再發展為帶癌灶的不典型增生結節，進一步發展為小肝癌，最終成為肝細胞肝癌。再生結節是肝硬化基礎上肝細胞增生周圍有纖維隔圍繞，而形成的肝實質內小島，為良性的肝硬化結節，通常多發或彌漫散布于整個肝臟，其結構和血供與正常肝實質非常相似。不典型增生結節也稱為異型增生結節，過去曾有過腺瘤樣增生等名稱，為肝硬化背景上邊界相對清楚的結節樣占位性病變，直徑常>10 mm，多數直徑為10～20 mm，少數可>30 mm以上，與周邊肝組織在直徑大小、顏色、質地及切面突起程度均有明顯差異，且伴有細胞(細胞核、細胞質)和組織結構的異型性，但還不夠肝細胞癌的診斷標準[10-12]。是具有良好預后的癌前病變[13]。根據細其胞結構差異分為低度不典型增生結節和高度不典型增生結節。兩者區別是低度不典型增生結節無結構異型性，僅有輕度的細胞異型性，并具有單細胞克隆群的特點，而高度不典型增生結節具有明顯的結構異型性和細胞異型性。低度不典型增生結節和高度不典型增生結節在長期隨訪中可以消失不見，但大多數高度不典型增生結節會迅速發展為肝細胞肝癌[14]。CT診斷是以結節內部對造影劑的不同攝取和血流改變為基礎的，再生結節通常有正常肝細胞的功能，CT強化難以識別。不典型增生結節內部出現非配對動脈，從低度不典型增生結節到干細胞肝癌，肝動脈血供先減少后因腫瘤血管生成而逐漸增多，門靜脈供血逐漸減少或消失。由此表現為不同的CT強化特征。

理論上肝硬化背景下HDN有一定特征性，但實際工作中，由于肝硬化結節是一個逐漸不間斷的發展過程，CT影像學表現具有多樣性[15]。另外，設備因素、人員因素及對該疾病的警惕水平不同，使該疾病常被漏診或誤診。本研究認為有肝硬化病史的患者，當實驗室檢查AFP正常或稍高于正常或常規超聲檢查發現肝內異常回聲，應及時行CT、MRI增強多期掃描。患者體質較弱可先于靜脈內置入留置針。圖像后處理各期掃描應選擇層厚<0.3 cm連續重建圖像，進行多期對比觀察，可明顯降低誤診漏診，提高不典型增生結節的診斷率，從而為臨床醫生提供可靠診斷依據，早期干預治療，以提高肝病患者生存質量。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R575.2

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1453-04

[作者簡介]邢衛紅(1976-)，女，河北行唐人，河北省石家莊市第五醫院副主任醫師，醫學碩士，從事醫學影像診斷研究。

[基金項目]石家莊市科學技術研究與發展指導計劃(12146683)

[收稿日期]2015-06-04；[修回日期]2015-11-12