七氟醚與丙泊酚在小兒煙霧病患兒EDAS聯合顱骨多點鉆孔術中對腦氧代謝的影響

谷昆峰，趙曉波，楊運亮，陳　勇，田　軍，宋鐵鷹*(.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 0500；.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 秦皇島 066600；.河北省石家莊市第一醫院信息中心，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫院神經外科，河北 石家莊 0500)

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·論著·

七氟醚與丙泊酚在小兒煙霧病患兒EDAS聯合顱骨多點鉆孔術中對腦氧代謝的影響

谷昆峰1，趙曉波2，楊運亮1，陳勇3，田軍4，宋鐵鷹1*(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 秦皇島 066600；3.河北省石家莊市第一醫院信息中心，河北 石家莊 050011；4.河北省石家莊市第一醫院神經外科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討七氟醚與丙泊酚在小兒煙霧病患兒腦-硬膜-動脈貼敷術(encephalo-dura-artery sticking,EDAS)聯合顱骨多點鉆孔術中對腦氧代謝的影響。方法擇期行EDAS聯合顱骨多點鉆孔術的兒童煙霧病患兒40例,采用隨機數字表法分為七氟醚組和丙泊酚組各20例。分別記錄麻醉誘導前(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬膜開放即刻(T4)、硬膜開放后1 h(T5)、關閉硬膜即刻(T6)患兒的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。測定T3、T4、T5、T6時間點頸內靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenous difference of oxygen content，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CO2ER)。結果2組術中HR和MAP組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。2組AV-DO2、CO2ER、SjvO2值均逐漸降低，七氟醚組AV-DO2、CO2ER值低于丙泊酚組，SjvO2值高于丙泊酚組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)。結論七氟醚較丙泊酚在降低煙霧病患兒腦氧代謝方面更有優勢，其術中降低腦氧代謝的程度要大于丙泊酚組，有一定的腦保護作用。

[關鍵詞]腦底異常血管網病；七氟醚；丙泊酚；外科手術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.026

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種以頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部動脈內膜緩慢增厚，動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底異常血管網代償性增生為特征的疾病。此病發病率最高的地方是日本，近些年隨著醫學的不斷發展，高新醫療設備的臨床使用，我國的MMD檢出率逐年增加，且兒童多見。目前，最有效的治療措施為手術治療。腦-硬膜-動脈貼敷術(encephalo-dura-artery sticking,EDAS)聯合顱骨多點鉆孔術可有效改善腦組織的血液供應。而麻醉中常用藥物七氟醚和丙泊酚均可降低患兒圍麻醉期腦氧代謝率，維持腦氧供需平衡，利于腦保護，但二者對術中MMD患兒腦氧代謝的影響確尚不明確，本研究旨在探討七氟醚和丙泊酚對MMD患兒EDAS聯合顱骨多點鉆孔術中腦氧代謝的影響。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年2月—2015年2月在河北省石家莊市第一醫院就診的MMD患兒40例。診斷標準參照日本厚生省MMD診斷標準(1996)：①數字減影血管造影和(或)磁共振血管造影顯示頸內動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內出現異常血管網；③病變呈雙側性改變；④排除全身系統性疾病(動脈硬化、鐮狀細胞性貧血、放射治療后等)所引起的煙霧現象。年齡≤12歲，美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。按隨機數字表法分為七氟醚組和丙泊酚組。七氟醚組20例，男性9例，女性11例，年齡2～11歲，平均(5.9±3.2)歲；單側發病3例，雙側發病17例；體質量指數(body mass index，BMI) 23.1±3.5，顱內操作時間(167±35) min。丙泊酚組20例，男性7例，女性 13例，年齡3～10歲，平均(6.1±2.7)歲；單側發病5例，雙側發病15例；BMI 21.6±3.7，顱內操作時間(172±28) min。2組性別、年齡、ASA分級、BMI、顱內操作時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理會批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患兒術前給予0.01 mg/kg阿托品肌內注射，患兒入室建立靜脈通路，輸注乳酸林格液，常規監測心電圖、動脈血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、心 率(hear rate，HR)以及腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)值，局部麻醉下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。麻醉誘導，給予咪達唑侖0.1 mg/kg,舒芬太尼1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，快誘導進行氣管插管，插管后行正壓通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率根據患兒年齡調整,維持呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,ETCO2)在35～45 mmHg之間。同時給予中心靜脈穿刺,平甲狀軟骨旁開頸總動脈0.5 cm沿頸內靜脈逆行穿刺，向上置管，遇到阻力后，退出0.5～1.0 cm，體表位置在右側乳突附近。麻醉維持，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1，七氟醚及丙泊酚則根據BIS值調整，將BIS值維持在45～55。

1.3觀察指標觀察麻醉誘導前(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬膜開放即刻(T4)、硬膜開放后1 h(T5)、關閉硬膜即刻(T6)時間點患兒的HR，MAP。觀察T3、T4、T5、T6的動脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，頸內靜脈球血氧分壓(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，SaO2，動脈血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)，頸內靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)，頸內靜脈球血紅蛋白濃度(jugular venous hemoglobin，HjvO2)。根據Fick公式計算，動脈內氧含量(oxygen content of artery，CaO2)=Hb×1.36×SaO2+0.003 1× PaO2；靜脈內氧含量(oxygen content of jugular bulb venous，CjvO2)=Hjvb×1.36×SaO2×0.003 1×PjvO2；動靜脈血氧含量差(arterial venous oxygen conten difference，AV-DO2)=CaO2-CjvO2；腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CO2ER)= (CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

2結果

2.12組術中HR和MAP比較2組術中HR和MAP組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組術中HR和MAP比較

組別 HR(次/min)T1T2T3T4T5T6丙泊酚組86.2±11.495.2±13.882.5±10.783.6±11.286.9±12.184.3±10.6七氟醚組85.9±11.792.3±12.483.4±11.184.1±12.185.7±11.683.9±11.2組間F=3.521 P=0.065時點間F=4.057 P=0.058組間·時點間F=1.293 P=0.190組別 MAP(mmHg)T1T2T3T4T5T6丙泊酚組69.4±11.476.3±12.874.3±13.976.4±10.572.9±11.277.8±12.2七氟醚組72.1±12.277.4±11.973.6±12.174.4±9.675.6±11.878.1±12.5組間F=4.127 P=0.053時點間F=4.028 P=0.059組間·時點間F=2.374 P=0.150

2.2腦氧代謝指標隨時間延長2組AV-DO2、CO2ER、SjvO2值均逐漸降低，七氟醚組組AV-DO2、CO2ER值低于丙泊酚，SjvO2值高于丙泊酚組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

表22組T3、T4、T5、T6時點間

AV-DO2指標比較

組別 AV-DO2(mL/L)T3T4T5T6丙泊酚組54.4±8.153.4±9.151.0±8.050.7±7.5七氟醚組46.0±9.445.9±9.943.4±9.742.1±10.3組間F=6.521 P=0.015時點間F=25.057 P=0.000組間·時點間F=5.731 P=0.001

表2　(續)

3討論

顱腦手術不僅要求麻醉醫師維持穩定的血壓及足夠的腦灌注壓，還需要適當減低顱內壓，盡可能減少手術出血，尤其是在手術的幾個關鍵時刻，包括誘導插管、顱骨鉆孔開瓣、打開硬膜以及操作血管等[1]，麻醉方面應側重于為手術操作提供較滿意的條件，同時做到術后早期蘇醒，以利于判斷神經功能恢復情況。

MMD是一種慢性血管閉塞性疾病，主要累及大腦動脈尤其是Willis環進行性閉塞，同時形成大量的側支血管來代償，以保障腦部供血[2]。在顱內血管造影中表現為煙霧狀團塊，所以稱為MMD[3]。臨床上發現的成人和兒童患病有一定的差異，兒童多表現為缺血型腦血管病[4-5]，而成人以出血型腦血管病多發，兒童MMD發病率顯著高于成人。MMD有2個高發階段，10歲以下和30歲以上，且該病以日本及中國等亞洲國家多見[6]。MMD發病的主要原因目前尚不清楚，就目前的研究認為主要與以下幾點有關：①與遺傳因素有關，有研究表明MMD的發生與3號、6號、8號、12號、17號染色體異常有關[7]；②該病首先在日本發現，可能與環境因素有關；③有學者認為該病為后天獲得性疾病，與顱內感染如結合性腦膜炎等有關[8]。兒童缺血性MMD主要表現有短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦實質出血、腦室出血、蛛網膜下腔出血、癲癇發作、反復頭痛等。有學者認為，兒童腦血管發育較差，代償血管少，容易發生短暫性腦缺血發作。成人發病相對緩慢，腦血管代償功能比較成熟，多以惡心嘔吐、頭暈、頭痛等腦出血癥狀為首發[9]。因此，研究麻醉因素對小兒MMD術中腦氧代謝的影響有臨床意義，更加切合臨床需要。

本研究結果顯示2組術中HR和MAP差異均無統計學意義。說明2組患兒術中血液動力學監測指標變化基本相近，排除了術中HR和MAP對研究結果造成的影響。AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監測腦氧代謝的常用指標。AV-DO2越大，CO2ER越大，腦血流量相對不足；AV-DO2越小，則CO2ER越小，腦血流量相對有余。本研究2組患兒CO2ER和AV-DO2在T3、T4、T5、T64個時間點逐漸降低。另外一個監測腦氧代謝的指標為SjvO2，SjvO2的正常值為50%～75%,當其小于50%時，有相應的腦血流量減少，當其小于40%時，會存在全腦的缺血缺氧。本研究2組患兒的SjvO2值均處于正常值范圍內，且在T3、T4、T5、T6時間點，七氟醚組均高于丙泊酚組。說明相對丙泊酚而言，七氟醚能夠為大腦提供更加充足的氧氣。七氟醚能夠通過擴張腦血管的作用，增加大腦的血液供應，從而為腦部代謝提供充足的氧供，降低腦部AV-DO2及CO2ER。有研究表明，大鼠在腦缺血之前，吸入七氟醚能夠減輕大腦的缺血再灌注損傷，其機制與增加蛋白激酶Y亞型蛋白表達、抑制神經細胞凋亡有關[10]。同時，七氟醚能夠下調N-甲基-D-天冬氨酸受體來減輕興奮性氨基酸如谷氨酸引起的神經元壞死，起到腦保護的作用。

MMD目前沒有效果很好的非手術治療方法，臨床上多以手術治療為主，且有研究表明手術患兒再出血的風險明顯低于非手術治療的患兒，目前對于兒童MMD而言，多數學者仍主張早期手術治療[11]。對于有癥狀者應早期手術治療，且有癥狀側優先。Okada等[12]認為成年人MMD血管重建術的指征為腦梗死或腦出血患者中生活能力狀態良好者，CT示腦梗死灶最大直徑<2 cm或腦出血已完全吸收，腦血管造影分期Ⅱ～Ⅳ期，手術時間距最后一次發病>2周。兒童的手術指征及時機選擇主要是短暫性腦缺血癥狀頻繁發作，造影顯示局部腦血流減少，進行性智力下降，一過性肢體乏力以及不可逆的病情進展等[13]。手術方法分為直接血管重建術、間接血管重建術、聯合血管重建術及多處鉆孔術。兒童MMD多采用間接血管重建術，直接血管重建術雖然改善患兒癥狀效果明顯、迅速，但創傷大、技術要求高，且可能破壞已經形成的硬腦膜-腦側支循環。此外，兒童血管管徑較細，且脆弱，所以不適宜采用直接血管重建術。本研究采用的EDAS屬于間接血管重建術，該類手術創傷小、操作簡單、耗時短，并且不破壞原來已經形成的側支循環，其諸多優點更適用于MMD患兒[14]。多處鉆孔術常常作為其他類手術的輔助方法，其優點是操作簡單，且可以根據腦缺血區域決定鉆孔位置，故本研究采用目前較優的小兒MMD手術方式。

七氟醚為短效的吸入性麻醉藥物，其血/氣分配系數低，能夠快速起效，患者蘇醒迅速，且可控性好。七氟醚對顱腦手術的保護作用可能機制為抑制了腦氧代謝、減少了興奮性神經遞質及其他氧自由基的產生等實現的[15]。Engelhard等[16]研究表明，對腦缺血大鼠進行七氟醚預處理能夠降低大鼠腦內谷氨酸的濃度。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，起效迅速，代謝時間短。目前，七氟醚與丙泊酚在顱腦手術中的研究大多為成人顱腦手術，而其在小兒顱腦手術中研究比較少。在顱腦損傷手術中，丙泊酚不但能夠增加顱腦的灌注，而且可以直接激活激活γ-氨基丁酸A受體，具有抗氧化作用，安全性較高，有利于患兒的預后。與成人相比小兒新陳代謝率較大，有研究表明在成人顱腦手術中，七氟醚與丙泊酚均增加腦組織對缺血、缺氧的耐受性[17]，有利于患者遠期的恢復，而在小兒顱腦術中的影響尚不明確。小兒時期是大腦成長發育的關鍵時期，這一時期腦部發育較快，出生時小兒大腦占體質量的10%～12%，而成人大腦僅占體質量的2%～3%。故與成人相比小兒大腦耗氧量相對較大。因此，在兒童的顱腦手術中就要求麻醉醫師有更高的技術水平，保證充足的氧供就顯得尤其重要。

綜上所述，與丙泊酚相比，七氟醚能夠提供更加充足的氧氣供應，更加適合在小兒顱腦手術中應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R743.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1457-04

[作者簡介]谷昆峰(1978-)，男，河北高邑人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。*通訊作者。E-mail：song84989@aliyun.com

[收稿日期]2015-05-28；[修回日期]2015-06-25