核素心肌顯像評估急性心肌梗死擇期PCI術對心肌灌注的影響

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·臨床研究·

核素心肌顯像評估急性心肌梗死擇期PCI術對心肌灌注的影響

穆東，魏小剛，呂新湖，朱磊，張元莉(河北省石家莊市第一醫院心血管二科，河北 石家莊 050011)

[關鍵詞]心肌梗死；冠心病；治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.031

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的常見類型。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)可以有效持續地再通病變血管，恢復對梗死心肌再灌注，使瀕死期心肌細胞得以挽救，縮小心肌梗死范圍，使心肌重塑減少及改善預后[1]。急性心肌梗死在12 h內行PCI是目前治療最有效的方法，但擇期PCI的治療效果一直存在爭議。臨床中存在PCI延遲的狀況,對于PCI明顯延遲的患者,可以考慮在盡早溶栓治療后，擇期進行血管造影,并結合臨床情況決定后續治療[2]。本研究采用99mTc-MIBI心肌靜態顯像的方法，觀察擇期PCI對心肌細胞血流灌注和心功能的影響，評價擇期PCI術的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1—12月河北省石家莊市第一醫院心血管內科，根據病史、心電圖、心肌酶確診為心肌梗死的患者60例，男性42例，女性18例，年齡45～82歲，平均(60±10)歲。

1.2排除標準發病12 h以內及>1個月的急性心肌梗死患者，既往有陳舊性心肌梗死病史者或不穩定型心絞痛者；合并腦血管疾病、有嚴重肝腎器官功能衰竭、甲狀腺功能亢進等；既往有惡性心律失常、心臟瓣膜病、先天性心臟病、原發或繼發性心肌病、心肌肥厚、心肌炎，其他原因導致的心功能不全；呼吸功能障礙、惡性腫瘤、有活動性出血病史者；長期臥床，不易行ECT檢查者。

1.3方法應用儀器為西門子Symbia-1(單光子發射型計算機斷層)，顯像劑99mTc-MIBI由成都欣科公司提供，放化純度>95%。結果由河北省石家莊市第一醫院核醫學科提供。

所有患者在入院后常規給予抗血小板聚集、抗凝、受體阻滯劑、硝酸酯類、ACEI類藥物及他汀類藥物治療，在入院第7天清晨、空腹、靜息狀態下空腹靜脈注射99mTc-MIBI，劑量為925～1 110 MBq(25～30 mCi),注射后半小時患者進食煎雞蛋1個或純牛奶250 mL，1.5～2 h后進行靜息門控心肌灌注顯像。ECT配平行孔低能高分辨準直器,以心電圖的R波作為觸發波，使患者頭向外仰臥于檢查床上，開啟心電門控裝置，正確連接心電電極，探頭1起始角度為-45 °,探頭2起始角度為56 °,2個探頭間夾角為101 °,每3 °1個體位,共運行105 °,采集36個體位,每個心動周期采集8幀,可接受心率范圍是平均心率的±20%。矩陣為64×64,采集時間為30 s/斷面。能峰為140,放大倍數為1.33。應用設備自帶軟件處理重建心肌灌注斷層影像，并進行門控心功能分析，分析后的圖像由核醫學科2位有經驗的中級以上職稱醫師再次共同閱片,形成結論。

1.4冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈腔內血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)+PCI術所有入選對象于入院后第8天在心內科導管室行選擇性冠狀動脈造影+PTCA+PCI術。應用東芝公司INFINIX NE C臂血管造影機。手術由經驗豐富的心內科醫師操作。冠狀動脈造影+PTCA+PCI術成功的定義：單純PTCA者殘余狹窄<50%,獲得TIMI 3級血流，PCI者殘余狹窄<20%[3]，同時住院期間無主要臨床并發癥(如死亡、心肌梗死、急診CABG)；心肌缺血癥狀和(或)體征緩解；操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續緩解1個月以上。所有患者均于PCI術后2 d行9mTc-MIBI靜息門控心肌灌注，評價心肌血流灌注及心功能改善程度。

1.5評價指標心肌灌注情況根據放射性稀疏或缺損程度進行評分：正常為0分，輕度稀疏為1分，重度稀疏為2分，完全缺損為3分。心室壁增厚率的計算按照計算機軟件自動分為心室壁增厚率正常(>25%,0級)、減低(10%～24%,1級)、明顯減低(-10%～9%,2級)、顯著減低或無運動(<9%,3級)。

1.6統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1PCI術前后心肌各節段灌注比較60例患者術前均有不同程度的心肌節段血流灌注減低，所有患者共540個節段,靜息顯像提示心室壁運動異常節段共292個(54.0%)，其總得分為584分。PCI術后，43例患者部分改善，靜息顯像共184個節段改善(34.0%)，其總得分為192分，差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

15例患者血流灌注完全改善，共41個節段完全轉為正常(14.0%)。總體改善率77.0%。2例患者PCI術后血流灌注無改善，共9個節段無變化(1.6%)。此時剩余異常節段總數為58個(10.7%)。

表1　PCI術前后心肌各節段灌注結果評分和

2.2PCI介入前后收縮功能參數對比分析統計患者PCI術前及術后心臟舒縮功能參數發現，應用心肌核素顯像技術測定PCI術后患者舒張末期容積( end-diastolic volume,EDV)、左心室收縮末期容積(end-systolic volume,ESV)較PCI術前有明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.01)。同時，PCI術后心搏量(stroke volume,CO)及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)值較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2PCI術前后心功能指標比較

時間EDV(mL)ESV(mL)CO(L/min)LVEF(%)PCI術前149±1778±144.18±0.3842±9PCI術后133±1561±124.88±0.6852±5t 5.4677.1416.9617.524P <0.01<0.01<0.01<0.01

3討論

冠心病是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上發生的血管痙攣、狹窄或血栓形成，致使患者心肌血液供應不足，從而引發心肌缺血一系列臨床癥狀的疾病，是導致患者殘疾及死亡的重要原因之一[4]。冠心病已成為多發病、常見病，嚴重危害著人類的生命健康，急性心肌梗死是其中導致患者死亡及預后不佳最主要的原因之一。其發病后的近期或遠期預后主要取決于心臟泵血功能。如果梗死灶內有存活心肌,采取有效的溶栓或血管成形術治療,心臟泵血功能可以恢復。反之，如果梗死灶內完全是壞死心肌,心臟泵血功能已不可恢復,則血運重建意義不大，所以急性心肌梗死治療最主要目的是迅速、充分持久地開通梗死相關血管，恢復前向血流，挽救更多頻死的心肌，改善心功能，從而改善患者的近期和遠期預后。PCI目前已成為治療急性心肌梗死的一種有效方法[4]，在臨床已得到較廣泛的應用，它的目的為解除冠脈狹窄、再通血管、恢復病變區域血流灌注、改善心功能。可以從2個方面評價PCI術：臨床癥狀緩解和改善預后,主要指標是心肌灌注變化和心功能變化。急性心肌梗死患者早期(6 h)行PCI治療能顯著改善左心室功能，減少心力衰竭發病率和病死率[5]，這已經取得專家共識。但在我國，只有一部分患者能夠在急性心肌梗死急性期內接受PCI治療，還有一部分患者根本就沒有接受再灌注治療，而選擇在亞急性期行擇期PCI,并且很多情況下是對無心絞痛或僅有輕微心絞痛的患者進行擇期PCI，這種情況下梗死心臟將必然經歷心室重構過程。心肌梗死后重構使患者左心室ESV、EDV增大以及LVEF降低。99mTc-MIBI心肌灌注斷層顯像方法具快捷方便且沒有創口的優勢，可以明確左心室缺血癥狀、梗死位置及病情[6]，可以動態觀察室壁運動、LVEF值等，能判斷心肌活性、評價心室功能。本研究60例心肌梗死患者共540個節段,靜息顯像提示室壁運動異常節段共292個(54.0%)，其總得分為584分(1分49個節段,2分194個節段，3分49個節段)。PCI術后，43例患者部分改善，靜息顯像共184個節段改善(34.0%)，其總得分為192分(0分32個節段，1分112個節段,2分40個節段)。15例患者血流灌注完全改善，共41個節段完全轉為正常(14.0%)。總體改善率77.0%。2例患者PCI術后血流灌注無改善，共9個節段無變化(1.6%)。此時剩余異常節段總數為58個(10.7%)。對比PCI術前術后異常節段數量,提示PCI術后心肌各節段血流灌注有顯著改善(P<0.01)。PCI術后，左心功能中EDV、ESV明顯減小(P<0.01),LVEF值提高(P<0.01)。

急性心肌梗死后3 h內左心室開始發生擴張，發病后6 h內左心室擴張變化不明顯，而在6 h后EDV、ESV不斷擴大[7]，發病≤6 h PCI術可明顯減低病死率，改善心功能，療效顯著。病變冠狀動脈開通越早,心肌挽救成功率越大，梗死面積則愈小，心功能也得到更多的保護。因此，梗死相關血管的早期、充分和持續開通，使受損心肌恢復再灌注是再灌注治療的目標[8]，盡快盡早再灌注冠狀動脈是急性心肌梗死PCI術療效關鍵所在。急性心肌梗死擇期PCI術已無挽救瀕死心肌的功能，它的目的是為了改善左心室重塑、改善頓抑、冬眠心肌的供血，防止梗死心肌區域的擴展或延伸。從本研究對比急性心肌梗死擇期PCI術心肌灌注及左心室功能指標看，擇期PCI患者術前術后心肌灌注及左室功能均有差異，說明心肌梗死后8～10 d擇期PCI術治療仍能改善心肌灌注、左心室功能，進而改善預后，使患者受益。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R542.22

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1472-03

[作者簡介]穆東(1983-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學學士，從事心血管疾病診治研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點科題(ZD20140131)

[收稿日期]2015-09-21；[修回日期]2015-10-11