動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內釘治療股骨近端骨折的療效比較

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動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內釘治療股骨近端骨折的療效比較

羅家魁

(河北省威縣人民醫院, 河北 威縣, 054700)

關鍵詞:股骨近端骨折; 防旋股骨近端髓內釘; 動力髖螺釘; 臨床療效

股骨近端骨折是臨床常見骨折類型，是股骨粗隆部位直至股骨干狹窄部位間發生骨折，主要包括股骨粗隆間骨折以及股骨粗隆下骨折兩類。股骨近端骨折多見于老年人群，主要是由于這類患者常合并骨質疏松或內科疾病等[1]。近年來，隨著人口老齡化進程的加劇，股骨近端骨折的發病率呈逐年上升趨勢。內固定手術是目前臨床治療股骨近端骨折的主要手段，但目前臨床應用的內固定材料較多，方法不一，臨床療效也存在一定的差異。本研究分析了臨床常用內固定器材動力髖螺釘(DHS)與防旋股骨近端髓內釘(PFNA)對于股骨近端骨折的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2012年1月—2013年1月本院收治的股骨近端骨折患者88例，根據內固定治療方式分為DHS組與PFNA組。DHS組44例，其中男23例，女21例，年齡24～70歲，平均為(55.8±4.1)歲；致傷原因：28例跌倒傷，11例車禍傷，5例高處墜落傷；13例股骨頸骨折，Garden分型為4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，4例Ⅳ型；17例粗隆間骨折，Evans分型為2例Ⅱ型，9例Ⅲ型，6例Ⅳ型；14例粗隆下骨折；合并癥：20例骨質疏松，14例糖尿病，11例高血壓，10例慢性肺病。PFNA組44例，其中男25例，女19例，年齡25～76歲，平均為(56.6±5.3)歲；致傷原因：26例跌倒傷，12例車禍傷，6例高處墜落傷；12例股骨頸骨折，Garden分型為4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，3例Ⅳ型；16例粗隆間骨折，Evans分型為2例Ⅱ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型；16例粗隆下骨折；合并癥：22例骨質疏松，15例糖尿病，13例高血壓，8例慢性肺病。納入標準:具有明確外傷史，經臨床檢查及影像學檢查確診為股骨近端骨折；年齡>20歲，性別不限；一般情況良好，未合并嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病，能夠耐受手術以及麻醉；患者均為自愿并知情，均簽署了知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。排除標準:不耐受手術以及麻醉；開放性、陳舊性以及病理性骨折；合并其他部位骨折；臨床資料數據不全、合并嚴重并發癥轉行其他治療方式等任何原因影響療效判定者。2組患者的年齡、性別、致傷原因、骨折部位、骨折分型以及合并癥等均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1術前準備:2組術前均完善各項檢查，對于存在內科合并癥者，積極予以基礎治療。實施皮膚或者骨牽引制動，并拍攝雙側髖關節正位片、患側髖關節軸位片以及患側股骨全長X片，評估骨折情況以及患側股骨的情況，在控制基礎疾病并且排除手術禁忌后方可手術。視力病情予以鎮痛、抗脫水及對癥治療等治療，術前常規備血，在術前1 h常規預防性應用抗生素。2組均于傷后2～6 d實施手術治療，術前均在骨科牽引床上以C型臂透視機透視下予以牽引閉合復位，使患處縮短及旋轉復位。

1.2.2手術方法:DHS組于持續硬膜外或者神經阻滯麻醉下行DHS內固定術治療，患者常規取仰臥位，在C型臂X線機透視下經股骨外側入路。充分顯露大轉子以及股骨上段，確認骨折復位滿意后，利用導向器打入導向針至大粗隆下方，確認股距與導向針平行后，選擇適宜的DHS經導針鉆孔置入并充分固定。PFNA組于持續硬膜外或者神經阻滯麻醉下行PFNA內固定術治療，術前拍攝對側位股骨X線片，以評估患者的髓腔大小。患者常規取仰臥位，同樣在C型臂X線機透視牽引復位滿意后，于大轉子頂端行3～5 cm的切口，并向近端延伸，將臀中肌劈開，使大轉子充分顯露，并以尖椎于大轉子頂點部位開孔。在X線透視下定位并置入導針，觀察到導針針尖位于股骨髓腔以后，以導針引導插入大小為11.0 mm的空心鉆進行擴髓處理。向髓腔內插入大小及長度適宜的髓內針，在解鎖狀態下插入PFNA主釘鎖定。仔細觀察旋轉移位情況并予以糾正，在透視下或者瞄準器定位下動態或者靜態安裝遠端鎖定釘，旋入螺帽固定主釘尾部。

1.2.3術后處理:2組術后繼續予以控制內科合并癥治療，密切監測患者的生命體征變化，并適當應用抗生素預防感染，予以負壓引流24～48 h。常規應用抗凝藥物，以預防血栓形成，同時積極預防發生應激性消化道潰瘍。于術后第1天開始進行踝關節主動以及股四頭肌等長收縮訓練，第2天可進行屈髖及屈膝練習，術后1周視患者的病情予以扶拐下地練習，可部分負重或者不負重。根據X線復查顯示骨折愈合情況酌情增加負重量。

1.3　隨訪與觀察指標

2組術后均接受為期12個月的隨訪，并拍攝骨盆正位以及髖關節側位X線片，以跨越骨折斷端部位的骨痂到達1/2骨折端表示影像學骨折愈合，以局部無叩痛、疼痛感表示臨床骨折愈合，以臨床以及影像學均愈合時間為骨折愈合時間。觀察2組手術時間、術中失血量、術后引流量、術后完全負重時間以及骨折愈合時間。觀察2組術后并發癥發生情況，并測量雙下肢長度，計算患肢縮短程度。

1.4　療效評價

于術后12個月末根據Harris髖關節功能評分標準評價關節功能，包括疼痛、功能、畸形以及活動度4個方面，共計100分，得分越高表示關節功能越好。得分>90分為優，得分75～89分為良，得分60～74分為可，得分<60分為差。

2結果

PFNA組的手術時間、完全負重時間以及骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術中失血量以及術后引流量均較對照組顯著降低(P<0.05), 見表1。觀察組術后Harris評分功能等級優良率顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表1　2組股骨近端骨折臨床觀察指標比較

與DHS組比較，*P<0.05。

表2　2組術后Harris評分功能等級比較[n(%)]

與DHS組比較，*P<0.05。

2組均未發生下肢深靜脈血栓形成、切口感染以及切口脂肪液化等并發癥。DHS組2例內固定物松動, 2例股骨頭切割，PFNA組各1例，2組無明顯差異(χ2=0.219、0.219,P>0.05); DHS組8例(18.2%)髖內翻，PFNA組2例(4.5%), PFNA組顯著低于DHS組(χ2=8.015，P<0.05); 術后8個月末測量雙下肢長度，PFNA組患側較健側縮短平均(0.79±0.13) cm, 明顯低于DHS組的(1.53±0.22) cm, 差異有統計學意義(t=19.209,P<0.05)。

3討論

近年來，越來越多的研究[2]發現，老年患者由于存在嚴重骨質疏松癥以及內科基礎疾病等，在普通外傷暴力作用下也容易發生股骨近端骨折。傳統治療股骨近端骨折的方式主要是臥床牽引，雖然能夠維持股骨近遠端對位，并確保骨愈合，但由于骨折早期骨折斷端處于動態，加之臥床時間較長，導致患者極易發生褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及泌尿系統感染等并發癥，尤其是老年患者，在骨折愈合后常見髖外旋、內翻、縮短畸形或者膝關節僵硬等[3]。

臨床治療股骨近端骨折的主要目標是在最小的創傷下實現最堅強內固定，使患者早期恢復功能鍛煉，最大限度地降低術后并發癥。目前，臨床用于治療股骨近端骨折的常用內固定器材主要可分為髓內內固定系統以及髓外內固定系統兩類。DHS是臨床髓外內固定最常用的固定器械，具有動力與靜力性加壓雙重力作用，結合了加壓內固定裝置以及滑移式釘板固定裝置，通過將在股骨上端外側皮質部位固定DHS，以分擔張應力，同時以加壓螺紋對骨折斷端持續施以軸向壓力，同時維持軸向滑動，從而使載荷傳遞至股骨干，不僅能夠降低骨折部位的剪力，并可維持骨折斷端有持續的應力刺激，從而促進骨折的愈合[4]。DHS的大松質骨螺釘能夠實現近端牢靠固定，加之拉力螺釘具有鈍頭設計，可避免穿透髖臼以及股骨頭[5]。但由于老年患者多合并骨質疏松，加之股骨以及股骨距周圍的骨質強度明顯降低，導致釘板骨界面接觸穩定性不良，容易發生股骨距塌陷或者股骨頸縮短等，嚴重者甚至可出現螺釘切割股骨頭[6]。袁曉明等[7]研究發現，DHS治療股骨近端骨折的失敗率可達到24%～56%左右，且手術時間較長，術中出血量較多，不適用于高齡患者。

股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)是髓內內固定系統的代表，相比于傳統Gamma釘，縮小了遠端直徑，在應用時無需做擴髓處理；同時，增加了遠端鎖定孔與髓內釘尾部之間的距離，并將傳統的鎖定孔設計成為滑動孔，有效降低了近端釘尾部應力過于集中的狀況。此外，在股骨頸近端加設了方璇螺釘，能夠減少平均力臂，從而提高抗旋、抗拉及抗壓強度[8]。PFN用于股骨近端內固定治療，對髓腔血運的破壞較小，術中出血較少，對于骨髓腔較小、手術耐受能力差的患者尤為適用。楚曉豐等[9]研究發現，PFN可能導致近端頭頸部螺釘切割骨面、主釘遠端皮質過于肥大、遠端鎖定釘應激過分集中引起內固定物斷裂、術中難以插入遠端鎖定釘以及Z效應等。基于上述PFN缺陷，AO/ASIF改良推出了PFNA，將原有螺釘末端設計成為螺旋狀刀片，同時增加了其直徑，在插入髓腔后能夠對股骨頭周圍骨質產生填壓作用，從而更高地穩定股骨，并可降低骨量丟失，防旋以及抗壓作用更強。相比于DHS，PFNA內固定在閉合復位時無需進行骨折斷端血腫清除，且無需進行骨折端骨膜剝離，對于患者的創傷更小，更有利于骨折愈合[10]。PFNA的手術切口較小，能夠減少對于血管、神經以及周圍軟組織的損傷，可降低術中失血量以及感染風險。本研究中，PFNA組的手術時間較DHS組顯著縮短，術中失血量較DHS組顯著降低，術后未見感染病例。PFNA以股骨干中軸作為承力點，無需進行內側皮質的連續性重建，并縮短了力臂，降低了螺釘與骨鏈連接部位的應力，更加符合股骨生物力學特征，有利于骨折愈合，還可預防螺釘切割股骨頭等[11]。PFNA螺釘釘體較小，且只有2枚，數量較少，可減少骨鉆孔，從而降低鉆孔所致股骨頸旋轉風險，預防股骨頭壞死。錢忠來等[12]認為，股骨近端骨折早期應用PFNA內固定能夠對股骨產生靜力加壓作用，在骨折晚期去鎖以后能產生動力加壓，降低骨折不愈合或者延遲愈合風險。本研究中，PFNA組的術后骨折愈合時間以及完全負重時間均較DHS組縮短。此外，PFNA內固定治療術后能夠早期進行功能康復鍛煉，能夠預防關節粘連及僵硬等并發癥，促進關節功能康復。PFNA組的Harris評分功能優良率達81.8%，較DHS組的51.3%顯著提高，與張宇明等[13]報道一致。2組內固定物松動及股骨頭切割發生率無明顯差異，但PFNA組的髖內翻發生率以及肢體縮短度顯著低于DHS組。

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收稿日期:2015-03-15

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-097-03

DOI:10.7619/jcmp.201517033