不同術式治療肝內膽管結石患者的療效及預后分析

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不同術式治療肝內膽管結石患者的療效及預后分析

李琦

(陜西省延安市人民醫院 肝膽外科, 陜西 延安, 716000)

關鍵詞:手術方式; 肝內膽管結石; 臨床療效

肝內膽管結石是發生在患者肝管內的一種結石，在膽道結石中所占比例很高[1]。因為其取石的困難性、術后的復發率以及術后的殘石率情況成為了外科治療的一大難點，所以對于患者和醫生來說，選擇合理的手術方式就顯得尤為重要[2]。本院采用不同術式對患者進行治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年3月—2015年3月本院收治的肝內膽管結石患者共計150例，按照入院順序分為3組，分別行肝段或肝葉切除術、膽腸Roux-Y吻合術和單純膽總管切開取石T管外引流術，其中男96例，女54例，年齡26～69歲，平均年齡(43.2±15.1)歲。所有患者中，左外葉有結石的患者有43例，左半肝有結石的患者有67例，右后葉有結石的患者有23例，右半肝有結石的患者有17例。行3種不同手術方式的患者的性別、年齡、病情等一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

肝段或肝葉切除術：患者肝內結石存在于肝段或者肝葉內，在手術過程中既要注意清除結石膽管，還要注意對沒有結石的膽管實行保護；膽腸Roux-Y吻合術：患者肝內結石有局限，同時肝周圍組織纖維化或者高位膽管存在狹窄情況；單純膽總管切開取石T管外引流術：患者入院前已經接受過相關肝切除的手術，或者身體狀況不佳以及年齡比較年長。

1.3　觀察指標

療效評價標準：痊愈：患者就診前出現的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等完全消失，無術后并發癥且術后隨訪無復發率；好轉：患者就診前出現的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等基本消失，有相關術后并發癥且術后隨訪出現復發情況；無效：患者就診前出現的一系列癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等無任何改善，有嚴重的術后并發癥且出現嚴重復發情況。總有效率=(痊愈+好轉)/總例數×100%。

1.4　統計學分析

選擇SPSS 18.0進行數據統計，三種不同手術方式治療結果的比較、三種手術方式后并發癥發生情況、患者治療后1～3年內結石及膽管炎復發情況采用χ2檢驗，三種手術方式治療后的療效的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進行，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　患者肝內膽管結石中三種不同手術方式治療結果的比較

在接受治療的150例患者中，在術后經檢查發現有殘余結石的患者28例，殘石率18.67%, 而三種手術方法中，肝段或肝葉切除術后出現殘余結石的患者最少，其殘石率(8%)遠低于膽腸Roux-Y吻合術(18%)和單純膽總管切開取石T管外引流術后的殘石率(30%), 差異具有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　患者肝內膽管結石中三種不同手術方式

與肝段或肝葉切除術比較, *P<0.05;

與膽腸Roux-Y吻合術比較, #P<0.05。

2.2　三種手術方式后并發癥發生情況比較

患者在接受三種手術方式治療后均出現不同程度的并發癥，其中接受肝段或肝葉切除術后的患者并發癥的發生率(12%)要明顯少于膽腸Roux-Y吻合術(48%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(28%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3　三種手術方式治療后的療效比較

接受治療的150例患者中，行肝段或肝葉切除術的患者術后效果良好，其總有效率達到92%, 明顯高于行膽腸Roux-Y吻合術的74%和單純膽總管切開取石T管外引流術患者的86%, 差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2　三種手術方式后并發癥發生情況比較[n(%)]

與肝段或肝葉切除術比較, *P<0.05; 與膽腸Roux-Y吻合術比較, #P<0.05。

表3　三種手術方式治療后的療效比較[n(%)]

與肝段或肝葉切除術比較, *P<0.05; 與膽腸Roux-Y吻合術比較, #P<0.05。

2.4　三種手術方式治療后1～3年內結石及膽管炎復發情況比較

在患者術后1～3年的隨訪中發現，結石及膽管炎復發情況逐年增加。其中以肝段或肝葉切除術后出現結石及膽管炎復發率最低，僅為6%，而以膽腸Roux-Y吻合術后出現結石及膽管炎復發率最高，達36%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　三種手術方式治療后1～3年內結石及

與肝段或肝葉切除術比較，*P<0.05;

與膽腸Roux-Y吻合術比較，#P<0.05。

3討論

肝內膽管結石是發生在肝管內的一種結石。中國的肝內膽管結石患者的發病率又相對較高，同時在治療方面也比較棘手。因為其病因至今為止在醫學上都沒有一個明確的定論，多數學者認為是多種因素(寄生蟲、感染、營養不良)相互作用產生的[5]。目前最權威的治療方法莫過于手術治療，主要的手術方式有：肝段或肝葉切除術、膽腸Roux-Y吻合術和單純膽總管切開取石T管外引流術。一般根據患者的影像學資料和膽道鏡探查情況選擇合適的手術方式[7-8]。

臨床上對于治療肝內膽管結石，選擇不同的手術方式的原則多為保持手術中對患者的引流通暢、解除患者的病灶和梗阻，因為在手術中，解除病灶是根本，解除梗阻是核心。同時，在解除時保持引流的通暢能夠極大地降低術后的并發癥發生情況，保證手術的療效[9-10]。隨著醫療技術的發展以及對醫療研究的深入，雖然在治療肝內膽管結石方面取得優異的成績，但由于肝內膽管結石的病變具有復雜性、多樣性等特點，因此其術后出現的癥狀復發、膽管內仍然殘留結石、膽管內殘留結石發生病變多與選擇不同術式有一定的相關性[11]。

經過多年外科專家的經驗總結以及影像診斷的不斷提高，相關研究的結果顯示，如果想要徹底的清除膽管內的結石，就必須要行肝段或肝葉切除術[12]。在本研究中，行肝段或肝葉切除術治療的患者在治療后的總有效率達到92%，顯著高于行膽腸Roux-Y吻合術(74%)和單純膽總管切開取石T管外引流術患者的總有效率(86%)。同時，由于切除手術切除了肝段葉的管道以及膽管病灶而保留了正常的膽道和肝組織，達到了根治的目的，延長患者的生存時間。本研究發現，單

純膽總管切開取石T管外引流術是三種手術方式中殘石率最高的手術方式，殘石率達到了30%，遠高于其他兩種術式的殘石率。其原因是因為經肝外途徑盲目器械取石。而對于肝內膽管結石多、病灶復雜、肝內膽管病變非常嚴重的患者，該方法不能達到根治的效果，其僅適用于較為嚴重膽道感染。膽腸Roux-Y吻合術是目前外科治療中最常用的膽腸吻合方式，其主要用于膽管內結石病灶無法取凈的情況，優點主要是擴大吻合口，增大引流流暢度[14-15]。但是由于其特殊的引流模式，有導致嚴重膽道逆行感染的概率。本研究結果顯示，在患者術后1～3年的隨訪中發現，結石及膽管炎復發情況逐年增加。其中以肝段或肝葉切除術后出現結石及膽管炎復發率最低，僅為6%，而以膽腸Roux-Y吻合術后出現結石及膽管炎復發率最高，達36%。本文通過研究還發現，患者在接受三種手術方式治療后均出現不同程度的并發癥，其中接受肝段或肝葉切除術后的患者并發癥的發生率(12%)要明顯少于膽腸Roux-Y吻合術(48%)和單純膽總管切開取石T管外引流術(28%)。

參考文獻

[1]劉馳, 萬春, 曾峰. 肝部分切除術治療肝內膽管結石46例療效觀察[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 02: 233.

[2]劉軍, 孟凡迎. 肝內膽管結石合并膽管狹窄的處理[J].. 世界華人消化雜志, 2012, 34: 3344.

[3]李建軍, 盧榜裕, 蔡小勇, 等. 腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果對比研究[J]. 重慶醫學, 2014, 36: 4891.

[4]付光. 左肝外葉切除聯合纖維膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 04: 508.

[5]鄧祖亮. 肝葉(段)切除在肝內膽管結石治療中的應用[J]. 中國現代醫學雜志, 2014, 13: 81.

[6]毛偉坤. 腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的臨床療效[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 06: 636.

[7]楊晨, 張捷, 林圯昕, 等. 肝內膽管結石合并肝內膽管癌發病危險因素及預測指標分析[J]. 四川大學學報: 醫學版, 2014, 04: 628.

[8]毛長坤, 劉付寶, 趙義軍, 等. 肝內膽管結石手術切口感染危險因素分析[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 08: 1049.

[9]菅志遠, 蘭明銀, 周平, 等. 肝切除在肝內膽管結石治療中的價值[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 02: 145.

[10]蔣建強, 李曉勇, 陳艷軍, 等. 肝內膽管結石合并肝膽管癌臨床分析[J]. 中國全科醫學, 2013, 14: 1289.

[11]朱明輝, 蒲青凡, 金凱, 等. 腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石術治療肝內膽管結石的療效評價[J]. 實用醫學雜志, 2013, 12: 1992.

收稿日期:2015-04-20

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201517067