氯胺酮與右旋美托咪定在蛛網膜下隙阻滯麻醉的鎮靜效果比較

馬才梅, 葛　莉, 何雪芹

(江蘇省如皋人民醫院, 江蘇 如皋, 226500)

?

氯胺酮與右旋美托咪定在蛛網膜下隙阻滯麻醉的鎮靜效果比較

馬才梅, 葛莉, 何雪芹

(江蘇省如皋人民醫院, 江蘇 如皋, 226500)

摘要:目的比較布比卡因誘導的蛛網膜下隙阻滯麻醉中靜脈給予小劑量氯胺酮或右旋美托咪定兩者的鎮靜效果。方法90例擇期盆部或下肢手術患者被隨機分為3組：生理鹽水組(NS組)、右旋美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)。各組患者布比卡因麻醉前靜脈給藥行鎮靜誘導，NS組給予生理鹽水10 mL, 5 mL/h; D組給予右旋美托咪1 μg/kg, 0.5 μg/(kg·h); K組給予氯胺酮0.2 mg/kg, 0.5 mg/(kg·h)。記錄3組患者感覺阻滯最高水平的時間、感覺運動恢復的時間，血流動力學的變化。結果K組患者相對于其他2組患者更快地完成了感覺的阻滯，但在最高阻滯節段上3組無明顯差異；從感覺回復和屈膝動作出現的平均時間上看，D組和K組患者也明顯長于NS組患者所用時間。結論提示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導蛛網膜下隙阻滯麻醉中鎮定作用相似，但從血流動力學表現看氯胺酮要優于右旋美托咪定。

關鍵詞:蛛網膜下隙阻滯麻醉; 氯胺酮; 右旋美托咪定

蛛網膜下隙阻滯麻醉是臨床上較為廣泛使用的麻醉方式，如神經外科、骨科患者的擇期手術等。相對于全麻，蛛網膜下隙阻滯麻醉能有效減緩患者應激反應的發生，降低一些患者，特別是高風險患者的并發癥及死亡率，此外蛛網膜下隙阻滯麻醉產生的費用較少，有利于患者接受[1]。但從另一方面而言，全麻在麻醉的持續性上表現更好，如麻醉藥物的維持和肌松劑的補充。雖然有很多學者通過不同的研究能在一定程度上延長蛛網膜下隙阻滯麻醉持續的時間，如應用α2腎上腺素受體的激動劑可樂定，局部麻醉和血管收縮藥等，但效果差強人意。因此尋找能有效輔助麻醉鎮靜的藥物就顯得尤其必要。右旋美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，它的鎮靜催眠作用具有劑量依賴性的，其鎮靜作用類似于自然睡眠，且右旋美托咪啶(DEX)對呼吸抑制輕[2-3]，用于硬膜外麻醉輔助鎮靜時有明顯優勢。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體阻滯劑，為具有鎮靜作用的全麻藥，其交感神經興奮作用可增加心率和升高血壓，并且與常用麻醉藥布比卡因有協同作用[4]。本研究擬通過觀察布比卡因麻醉誘導中靜脈輔助氯胺酮和右旋美托咪定后患者血流動力學的變化，最高麻醉平面，感覺、運動恢復的時間，為臨床麻醉選擇更加合理的用藥方案提供一定的基礎。

1資料與方法

1.1　病例選擇及分組

江蘇省如皋人民醫院2011年1月—2013年12月擇期在蛛網膜下隙阻滯麻醉下行盆腔或下肢手術的患者90例，年齡20～65歲，體質量45～70 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，無心肺疾病、高血壓、腎臟或肝臟疾病、中樞神經系統疾病及內分泌疾病。患者隨機分為生理鹽水組(NS組)、右旋美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)，每組30例。術前均已告知本研究的目的、方法及使用藥物。

1.2　麻醉方法

患者進入手術室前無用藥，生命體征監測心電圖(HR)、無創血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。取L4～5行蛛網膜下隙阻滯麻醉，過程如下：0.5%布比卡因注射液10 mg，以0.2 mL/s注入，麻醉成功患者取仰臥位。每2 min進行針刺實驗監測感覺阻滯平面。蛛網膜下隙阻滯麻醉后1 h開始每隔10 min行針刺試驗監測患者感覺恢復情況，同時以改良的Bromage評分4分作為運動功能恢復的指標。改良Bromage評分標準：1分：完全阻滯(不能移動足或膝關節); 2分：近乎完全阻滯(僅能移動足); 3分：部分阻滯(剛好能移動膝關節); 4分：微弱的屈髖動作(在3～5); 5分：不能觀察到屈髖活動但仰臥位時能屈膝; 6分：能夠進行部分膝關節彎曲。各組給予鎮靜誘導如下：NS組初始于10 min內給予生理鹽水10 mL, 而后以5 mL/h速度持續給予; D組初始于10 min內給予右旋美托咪定1 μg/kg，而后以0.6 μg/(kg·h)速度持續給予; K組初始于10 min內給予氯胺酮0.2 mg/kg，而后以0.5 mg/(kg·h)速度持續給予。

1.3　觀察指標

麻醉開始及之后每隔10 min記錄患者心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度，感覺阻滯最高平面的時間及感覺運動恢復的時間。

1.4　統計學方法

運用SPSS 16.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1　一般資料比較

本研究不同組別患者在年齡、性別、身高、體質量、ASA評級及手術時間上無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者臨床資料比較

2.2　血流動力學比較

從結果看，各組患者心率隨麻醉時間的延長均有不同程度下降。組間比較的結果顯示，D組患者HR呈現明顯的下降趨勢，特別是從10 min時間點開始以后，各時間點均顯著低于NS組和K組，差異有統計學意義(P<0.05)。而NS組與K組患者HR無明顯差異(P>0.05)；各組組內比較結果顯示，與NS組和K組不同，D組給予右旋美托咪定后10 min開始HR呈明顯下降，后續各時間點HR與之相比均有顯著差異(P<0.05)。見圖1。

各組間平均動脈血壓在各時間點無明顯差異(P>0.05)。組內比較可見，NS組和K組在各時間點平均血壓無顯著差異，但D組從40 min時間點開始，40、50和60 min患者平均血壓明顯下降，低于基礎值，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

D組組內與基礎心率比較,*P<0.05;D組組內與10m心率比較,△P<0.05;與D組比較,#P<0.05。圖1 3組患者術中心率比較

表2　3組患者術中平均動脈壓比較　mmHg

與基礎平均血壓比較，*P<0.05;

與10 min平均血壓比較，#P<0.05。

針刺實驗結果提示各組麻醉最高平面均在T6水平，組間比較無顯著差異(P>0.05)。然而在達到最高麻醉平面的用時上，NS組明顯長于K組(P<0.05)。從感覺和運動恢復的情況看，NS組明顯快于D組和K組(P<0.05)。見表3。

3討論

下腹部、盆腔、肛門、會陰和下肢部位的手術操作在盆腔以下，腰麻一般能滿足手術需要，但由于患者緊張和焦慮情緒影響，或者因患者個體差異往往麻醉效果不理想，這就要求術中給予一定的鎮靜或鎮痛藥，滿足手術需要，提供滿意的手術條件。目前最常用的輔助鎮靜藥有丙泊酚、咪達唑侖等。但臨床觀察這兩種藥仍有不足，咪達唑侖有時可引起患者煩躁，特別是超過閾值可能引發舌后墜進而阻塞上呼吸道帶來嚴重后果，而丙泊酚雖然鎮靜催眠效果好，蘇醒快，但也存在輸注初期注射痛和易發生舌后墜等不良反應。因此本研究選擇氯胺酮和右旋美托咪定這兩種也是臨床較為常用的輔助藥物進行了觀察。本研究比較了氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導的腰麻中鎮定作用，結果顯示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導蛛網膜下隙阻滯麻醉中鎮定作用相似，但從血流動力學表現看氯胺酮要優于右旋美托咪定。氯胺酮是唯一一種具有鎮痛作用的靜脈全麻藥[5]，但氯胺酮因兒茶酚胺的釋放可導致心動過速和高血壓，同時還可能引起譫妄等精神癥狀，這些副作用使其在臨床的應用受到一定限制。近來有學者[6-7]提出小劑量的氯胺酮似乎可降低副作用的發生。Cagla等[8-9]在膝關節鏡手術中給予患者0.15 mg/kg 的低劑量氯胺酮可以顯著減少術后疼痛。小劑量氯胺酮的優點在于保證了良好的鎮痛作用，又不抑制患者的呼吸中樞，同時還能維持呼吸道平滑肌的張力，確保鎮靜過程中呼吸功能的相對恒定[10-12]。因此本研究采用小劑量氯胺酮，同時為了避免靜脈給藥后血液藥物過高峰濃度的出現，本實驗采用了氯胺酮靜脈泵注0.5 mg/(kg·h)。

表3　3組患者感覺運動阻滯和恢復情況比較

與NS組相比，*P<0.05; 與D組和K組相比，#P<0.05。

右旋美托嘧啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其鎮靜催眠作用主要通過抑制腦內藍斑的去甲腎上腺能細胞的活性產生[13-14]。藍斑是負責人類調制覺醒和睡眠的關鍵腦區，因此可以產生類似于人類睡眠的鎮靜催眠作用。右旋美托咪定在血流動力學方面表現不太穩定，在快速給藥時引起一過性的血壓升高，而這種高血壓反應可因持續緩慢輸注被減弱，而在其后的輸注階段可引起低血壓和心率減慢，這是因為右旋美托嘧啶具有抗交感和增強迷走神經活性的作用。實驗中，作者觀察到3組在前20 min，患者血壓和心率都表現為下降的趨勢，但氯胺酮組和生理鹽水組在20 min后血流動力學穩定，而

右旋美托咪定表現出更大程度的下降。實驗中氯胺酮組患者術后未發生譫妄，心動過速和高血壓等不良藥物反應。右旋美托咪定組患者也未出現嚴重低血壓和心動過緩(心率<50次/min)，但右旋美托咪定組患者血壓和心率均較氯胺酮明顯下降，因此對于右旋美托咪定組患者的術后監護應該更加予以重視。

有研究[15]發現靜脈給予右旋美托咪咤達0.5 μg/kg時，可抑制傷害性刺激誘發的應激反應，但是當劑量達到1 μg/kg時反而有可能引起短暫的血壓升高。雖然本試驗并未觀察到類似現象，但這也提醒在實際應用過程中還是要注意藥物在不同時間節點、不同人群、乃至不同藥物配伍中的可能的副作用。

參考文獻

[1]Breen T W, Shapiro T, Glass B, et al.Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient[J]. Anesth Analg, 1993, 77(1): 919.

[2]Rhee K Y. Intravenous clonidine prolongs spinal anesthesia after hyperbaric bupivacaine[J]. Korean J Anesthesiol, 2013, 44(3): 354.

[3]Kanazi G E, Aouad M T, Jabbour-Khoury S I, et al. Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006, 50(5): 222.

[4]Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, et al. Effects of S(+) ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in elderly patients[J]. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21(2): 193.

[5]ClementsJ A, Nimmo W S. Pharmacokinetics and analgesic effect of ketamine in man[J]. Br J Anaesth, 2011, 53(1): 27.

[6]White P F. The role of non-opioid analgesia techniques in the management of pain after ambulatory surgery[J]. Anesth Analg, 2012, 94(4): 577.

[7]Pal D, Hambrecht-Wiedbusch V S, Silverstein B H, et al. Electroencephalographic coherence and cortical acetylcholine during ketamine-induced unconsciousness[J]. Br J Anaesth, 2015: 095.

[8]Cagla O A B, Inanoglu K, Kalaci A, et al. Effects of intravenous small dose ketamine and midazolam on postoperative pain following knee arthroscopy[J]. Pain Pract, 2011, 9(3): 289.

[9]Tauben D. Nonopioid Medications for Pain[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2015, 26(2): 219.

[10]Vereecke H, Struys M, Mortier P.A comparison of bis-pectral index and ARX-derived auditory evoked potential index in measuring the clinical interaction between ketamine and propofol anaesthesia[J].Anaesthesia, 2013, 8(10): 957.

[11]Kurdi M S, Theerth K A, Deva R S. Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care[J]. Anesth Essays Res, 2014, 8(3): 283.

[12]Megahed N A, Ellakany M, Elatter A M. Comparison between analgesic effect of bupivacaine thoracic epidural and ketamine infusion plus wound infiltration with local anesthetics in open cholecystectomy[J]. Anesth Essays Res, 2014, 8(2): 162.

[13]Gurbet A, Basagan-Mogol E, Turker G, et al. Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements[J]. Can J Anaesth, 2012, 53(8): 646.

[14]Bajwa S, Kulshrestha A.Dexmedetomidine: an adjuvant making large inroads into clinical practice[J]. Ann Med Health Sci Res, 2013, 3(4): 475.

[15]胡憲文, 張野, 孔令鎖, 等. 不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J]. 中華麻醉學雜志, 2010, 30(11): 1304.

Effect comparison between intravenous ketamine and dexmedetomidine in subarachnoid block anesthesia

MA Caimei, GE Li, HE Xueqin

(RugaoPeople′sHospital,Rugao,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects of intravenous ketamine and dexmedetomidine infusion on spinal block with bupivacaine.MethodsNinety patients with scheduled spinal anesthesia were randomly divided into three groups.Normal saline 10 mL (5 mL/h) was given to group NS, dexmedetomidine 1 μg/kg [0.5 μg/(kg·h)] was given to group D), and ketamine 0.2 mg/kg, 0.5 [0.5 mg/(kg·h)] was given to group K.The time to highest sensory block level, sensory and motor regression, and hemodynamic change were recorded.ResultsPatients in group K had faster onset time of sensory block than patients in group NS and D.There was no significant difference in highest sensory block levels among three groups.Average time of sensory regression and knee flexion was significantly longer in the group K and group D than the group NS.ConclusionIntravenous dexmedetomidine and ketamine are proved to have a similar synergistic effect in subarachnoid block anesthesia with bupivacaine.Hemodynamic stability shows ketamine is better than dexmedetomidine.

KEYWORDS:subarachnoid block anesthesia; dexmedetomidine; ketamine

通信作者:何雪芹

收稿日期:2015-05-19

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672 -2353(2015)24-39-03

DOI:10.7619/jcmp.201524012