腹板應用對直腸癌術前放射治療中體位重復性的影響

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腹板應用對直腸癌術前放射治療中體位重復性的影響

趙文龍, 劉景杰

(江西省吉安市中心人民醫院 腫瘤科, 江蘇 吉安, 343000)

關鍵詞:直腸癌; 放療; 體位固定; 腹板; 真空袋

為了提高腫瘤局部區域控制率和患者生存率，手術結合放射治療已成為直腸癌患者的標準治療方法[1]。直腸癌放射治療的主要缺點是小腸毒性，尤其是晚發反應。一些文獻[2]描述了將小腸移出高劑量區的裝置和技術。俯臥體位下使用腹板裝置使小腸前移的方法得以在盆腔腫瘤的術后放療中推廣[3，7，10]。該技術被認為舒適度好、可重復性佳[12]。基于上述研究結果，本院早在2011年即引入了直腸癌俯臥位放療的技術。對有術后放療適應證的患者盡可能采用俯臥位腹板。從最初的使用經驗，作者發現了這一技術的一些局限性，包括一些老年患者的使用困難，有時出現放療時體位與模擬定位時體位明顯偏差。由于治療路徑從術后放療調整為術前放療，而術前放療中保護小腸的潛在獲益證據不多，俯臥位腹板使用的必要性受到懷疑。作者開展了這項前瞻性研究來評價使用或不使用俯臥位腹板下患者治療體位的重復性。

1資料與方法

1.1　一般資料

連續收治的23例擬行術前放療的臨床分期Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者被納入本研究。男9例，女14例，中位年齡47歲(33～72歲)。所有患者均采用俯臥位三野技術(后野+二側野)、6MV-X照射，每日1次，常規分割50.4 Gy/28 Fx/5.5 W。所有患者放療均包括2次模擬定位，一次大野照射，一次小野加量。

1.2　研究方法

患者分為俯臥腹板組和真空袋組: ① 俯臥腹板組：患者俯臥，使腹部置于腹板凹陷部，腹板下緣放置在患者恥骨聯合上緣，無其他固定裝置。在模擬機透視下調整體位，使椎體與恥骨連線成一直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，骨盆無旋轉，在患者兩側標記擺位激光線; ② 真空袋組：患者俯臥于真空袋上，盆腔位于真空袋中心。將真空袋內的泡沫堆砌身體兩側、大腿雙側，高度為體厚的一半，初步抽真空固定。在模擬機透視下調整體位，使椎體與恥骨連線成一直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，骨盆無旋轉，繼續抽真空成形固定。

1.3　CT掃描及計劃設計

所有患者均采用CT定位。由主管醫生進行靶區勾畫及計劃設計。在模擬定位機下，根據CT激光定位線和體位參考標記進行擺位，按照放療計劃的參數對患者進行復位，并拍攝正位和側位模擬定位片。在放療開始，第3、5周，放療結束當天，在直線加速器下及擺位后放療前，使用慢感光膠片，采用二次曝光的方法對患者進行拍攝正位和側位射野驗證片。

1.4　定量擺位誤差測量

3名醫師分別獨立地審核所有的擺位片：將射野驗證片和模擬定位片疊加在觀片燈箱上，調整光源的強度，將驗證片和定位片按解剖骨性標記重疊，測量驗證片和定位片射野的中心點的偏差。其中X方向為床的左右方向，Y方向為進退床的方向，Z方向為升降床的方向。對各自的測量值取平均值，然后計算出位移值。并通過測量軸與骨性標志之間的距離與模擬片的坐標進行比較。最后計算絕對測量的平均值，并記錄在結果部分。

1.5　統計學方法

數據分析采用SPSS 15.0統計軟件。病例資料比較計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，設野中心點偏移采用方差分析，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2結果

本研究納入23例患者，14例使用真空袋，9例使用了標準腹板。12例患者攝有4張對照擺位片，另11例攝有3張。比較各患者擺位片，得出各組體位重復性數據。第一張擺位片相對患者模擬片的絕對移位值：第一張擺位片與相應的模擬片比較，平均側向移位分別為真空袋組1.5 mm、腹板組3.2 mm，平均頭腳方向移位分別為1.55 mm和4.2 mm，前后方向分別為1.8 mm和4.5 mm。使用腹板組移位的幅度尤為顯著，前后方向時2組有顯著差異(P<0.05)。見表1。

患者治療過程中所有對照擺位片之間絕對移位值：使用腹板組患者治療過程中體位在3個方向上的移位幅度均更大，尤其是前后方向上，差異有統計學意義(P<0.01)。3位醫生測量值比較：各醫生之間差異無統計學意義。

表1　2組患者治療過程中體位位移情況

與俯臥腹板組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

盆腔放射治療是局部進展期直腸癌術后輔助治療的常用治療，小腸放射損傷是盆腔放射治療的常見放射損傷，急性放射性小腸炎主要表現為腹痛腹瀉，而遲發性小腸損傷表現為小腸腸壁纖維化、腸腔狹窄，甚至腸穿孔、腹腔內形成膿腫、瘺道和腸粘連、腸梗阻。小腸放射損傷的發生部分與術后解剖結構的改變有關。這種情況下，使用好的放射治療技術可能使進入高劑量區的小腸體積最小化。一些研究[2，7，10]報道俯臥體位、使用腹板對于減少小腸照射體積明顯有利。李寧等[2]的研究發現，納入的對象是術后放療的患者，而有關術前放療中俯臥腹板的潛在獲益的數據罕有。由于具有正常組織毒性小[9，11]、依從性好、生存優勢等[1，4，6，8]等好處，術前放療在直腸癌的治療中越來越常用，文獻報道引起放射性小腸損傷發生率主要與放射治療的總劑量、分次劑量、放療技術及小腸受照的體積等因素有關。因此俯臥腹板在術前放療中的作用有必要重新驗證。事實上，由于患者腹盆腔結構未因手術而改變，小腸移入盆腔并不明顯，因此采取俯臥腹板避開小腸的作用可能較小或不存在。另一方面，使用腹板可能甚至會帶來一些不利，如增加患者擺位中重復性的不確定因素。基于以上原因，作者開展了本項研究以探討患者俯臥治療時使用或不使用腹板時治療體位的重復性。據作者了解，罕有研究闡述了使用腹板進行放射治療中的體位重復性問題。

作者發現，使用腹板與患者治療體位重復性在三個方向上都不優于使用真空袋者。使用腹板的患者模擬定位片與對照擺位片之間的平均軸移位都更大。這不僅反映在模擬片與首次對照片之間，也反映在模擬片與所有對照擺位片之間。這種偏移在前后方向上有極高的差異(真空袋組與腹板組分別為2.3 mm和4.35 mm,P=0.0006)。該結果證實了作者最初的看法，使用這種俯臥腹板可能帶來患者治療體位重復性的問題。但是，作者必須強調，本研究中所有患者都未使用任何體位固定裝置。而且，由于其特有的結構(硬海綿材質)，許多患者抱怨腹板的舒適性差。另一項研究[10](非對照性)對21例俯臥使用腹板接受放療的患者擺位誤差進行分析，其結果與本研究結果類似，中-側方向、頭-腳方向、腹-背方向軸移位的標準差為4.4 mm、6.3 mm、6.8 mm，而本研究各方向移位標準差分別為3.8 mm、4.9 mm、5.6 mm。李揚成等[13]研究發現，與常規真空袋固定技術相比較，俯臥腹板固定技術有相似的重復性，說明俯臥腹板在直腸癌術前放療的體位重復性無明顯優勢方面與本研究是一致的。

Greer等[5]也研究了前后方向上軸偏移的問題。該研究使用了兩種方法確定前后方向等中心的位置，分別是側面皮膚刺青(7例)和定高技術(6例)。所有患者均采用俯臥位治療，無腹板或固定裝置。結果顯示定高技術的治療體位準確性更好。本研究也使用了定高技術，但在必要時做了改良，通過調整皮膚標記，以與正確的床高一致。但考慮到在缺乏患者體位固定的情況下，腹板對于治療體位重復性的不利影響，本研究應該探討其他技術的使用如腹板結合體位固定裝置或個體化BBD。使用個體化制作的腹板理論上可能減少患者的移動[8]，但目前文獻認為從成本效益方面來說沒有任何益處。盡管Shanahan等[12]認為該項技術具有舒適性和高度重復性，但該報道未能提供重復性分析。

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收稿日期:2015-05-23

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201524035