導針調節器在股骨順向髓內釘固定術中的應用

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導針調節器在股骨順向髓內釘固定術中的應用

王素春, 陸愛清, 施建東, 王志榮, 倪春林, 殷振宇

(江蘇省張家港市中醫醫院 骨傷科, 江蘇 張家港, 215600)

關鍵詞:股骨骨折; 骨折固定術; 髓內

股骨近端外偏角型髓內釘或股骨頭髓內釘已廣泛應用于治療股骨干骨折和股骨近側干骺端骨折(轉子間骨折、轉子下骨折)，這類髓內釘都有它們自己適合的大轉子部進釘點，準確地從恰當的股骨近端大轉子部進釘將直接影響髓內釘主釘安放位置和方向，是決定手術成敗的關鍵因素[1]。目前，臨床上對于這類髓內釘導針的準確置入多憑手術醫生臨床經驗及術中多次透視，反復調整，延長手術時間，增加了手術創傷和并發癥。本文報道采用自制導針調節器在股骨順向髓內釘固定術中的應用可縮短導針準確置入時間，減少手術創傷和并發癥。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2014年12月本院行股骨順向髓內釘固定術160例患者。其中，2009年1月—2011年12月術中未使用自制導針調節器行股骨順向髓內釘固定術72例為Ⅰ組，其中男30例，女性42例；年齡34～88歲，平均年齡69.1歲。股骨轉子間骨折(a)44例，股骨轉子下骨折(b)16例，股骨干(中上段)骨折(c)12例。內固定方式：PFN(A)(辛迪斯公司)8例，PFNA(B)(辛迪思公司)13例，Gamma釘(C)[包括Gamma-1型(蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司)和Gamma-3型(創生醫療器械有限公司)]39例，股骨干髓內釘(D)12例。2012年1月—2014年12月術中使用自制導針調節器行股骨順向髓內釘固定術88例為Ⅱ組，其中男36例，女52例；年齡32～91歲，平均年齡72.0歲。股骨轉子間骨折(a)53例，股骨轉子下骨折(b)21例，股骨干(中上段)骨折(c)14例。內固定方式：PFN(A)10例，PFNA(B)16例，Gamma釘(C)(包括Gamma-1型和Gamma-3型)48例，股骨干髓內釘(D)14例。2組患者在性別、年齡、骨折類型及內固定方法分布方面差異無統計學意義。

1.2　操作方法

自制導針調節器(由組件1和2組成)：不銹鋼材料制成。組件1：體長15 cm，主體直徑2 cm，一端為呈圓錐狀，一端圓形，各孔道直徑約為2.5 mm。術中可粗略插入第一枚導針，C臂機透視后根據第一枚導針偏離股骨大轉子恰當進釘點的距離大小可選擇E孔或A、B、C、D將導針調節器插入第一枚導針內，導針調節器可繞第一枚導針轉動微調，然后由助手固定導針調節器，選擇其他相應的孔插入第二枚導針置入，C型臂X光機透視確認即可。組件2：體長12 cm，主體直徑1.7 cm，一端為呈圓錐狀，一端梅花形。各孔道直徑約為2.5 mm。當第一枚導針置入后透視進針點恰當，而導針前傾或后傾需調整時，視需調整前傾或后傾角度大小，將組件2沿其c孔穿入第一枚導針里，再沿d孔置入第二枚導針固定導針調節器組件2，然后拔出第一枚導針，沿a或b孔置入另一枚導針，透視確認此導針位置及前后傾方向。

手術操作：根據患者情況，手術在腰-硬聯合麻醉或插管全麻下進行，患者仰臥于骨科牽引床，雙足固定于牽引架上，患肢輕度內收內旋，適當墊高患側臀部，健側下肢保持髖關節屈曲、外展、外旋；在C型臂X線透視機引導下牽引復位，恢復骨折對位對線及髖關節頸干角、前傾角；自股骨大轉子頂點上方作一長約3～5 cm縱行切口，逐層進入，鈍性分離臀中肌；根據不同內固定方法以股骨大轉子頂部相應點為進針點，沿股骨縱軸置入導針(Ⅰ組病例以手術者經驗和反復C型臂X機透視完成導針準確置入，Ⅱ組病例由術者粗略定位后，先置入1枚導針C型臂X機透視后，沿此導針插入自制導針調節器，根據透視情況沿導針調節器準確置入另一枚導針，C型臂X機再次透視確認)，透視確認導針位于股骨髓腔內，用空芯鉆沿導針對股骨近端擴髓，根據骨折類型置入相應股骨順向髓內釘，近端置入防旋螺旋刀片或相應鎖定螺釘，遠端在遠端瞄準器引導下置入相應下鎖釘。術后處理：術后患者抬高患肢，心電監護，預防感染、抗凝、鎮痛補液及部分老年患者內科疾患治療。

1.3　觀察指標

2組患者分別觀察手術時間(T1/min)、導針準確置入時間(T2/min)(從術中大轉子頂點暴露好開始置導針到C臂機透視確認導針準確置入止)、導針準確置入過程中C型臂X透視機透視次數(N/次)及導針置入準確率(R)(導針置入準確率=1-導針置入調整次數/100)、手術出血量(B/mL)。

1.4　統計學分析

應用SPSS 13.0 統計軟件包(SPSS公司，美國)進行統計學分析。各組間資料比較時，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

未使用自制導針調節器行股骨順向髓內釘固定組(Ⅰ組)和術中使用使用自制導針調節器行股骨順向髓內釘固定組(Ⅱ組)在手術時間(T1/min)、導針準確置入時間(T2/min)、導針準確置入過程中C型臂X透視機透視次數(N/次)、導針置入準確率(R/%)、手術出血量(B/mL)等方面進行比較，見表1。

表1　2組指標結果比較

與Ⅰ組比較，*P<0.05。

3討論

股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折以及股骨干骨折是下肢骨折常見骨折類型，其中股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折以老年患者居多[2-3]。這些類型的骨折大多為不穩定型骨折，加上老年患者伴有嚴重骨質疏松及較多內科疾患，使得手術和麻醉風險及死亡率均較高[4-5]，手術治療常需選擇手術時間短、創傷小、出血少、骨折愈合率高、并發癥相對較少[6-8]，且生物力學特征更優的髓內固定系統[9-11]，如Gamma釘、近端絞鎖髓內釘(PFN)和防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)等股骨順向髓內釘系統。

股骨順向髓內釘系統治療股骨近端骨折及股骨干骨折成功的起始關鍵點，是在骨折閉合或有限切開復位骨折基礎上準確的從恰當的股骨近端大轉子部進釘點插入導針進入股骨髓腔中心，從而保證股骨髓內主釘的準確置入。不恰當的進釘會引起術中、術后一系列的并發癥，如骨折復位后再移位、髓內釘置入困難、醫源性骨折、髖內翻畸形、股骨頭缺血性壞死、髖關節功能障礙等。因此，按不同髓內釘的設計要求準確的置入相應髓內釘的導針對術中順利插入主釘、減少手術時間和創傷、恢復正常解剖和力學結構具有重要臨床意義。

導針的準確置入難易程度與手術醫生處在不同學習階段有密切關系。對此類手術經驗豐富的術者可能較短的時間內將導針準確置入，而對初學者或手術經驗不夠豐富的醫生來說，可能需要花費較長的手術時間。對以老年患者居多的股骨近端(轉子間和轉子下)骨折和股骨干骨折，較長的手術時間可增加患者輕重不等的術中術后各種并發癥發生或原有內科疾患的加重，且術中反復透視定位，放射線曝光時間長[12]。因此，在盡可能短的時間內完成手術非常必要。為此本研究設計了導針調節器并運用于臨床手術中，手術中不需反復透視調整導針進針點和方向。當初次插入的導針位置不恰當時，只需沿此導針置入導針調節器，根據初次插入導針的內外或/和前后偏離距離，沿導針調節器不同位置的孔道插入另一枚導針即可，術中只需調整2～3次。通過比較術中使用導針調節器插導針和徒手置導針行股骨順向髓內釘系統固定股骨近端骨折和股骨干中上段骨折2組資料，發現使用導針調節器幫助導針置入能明顯縮短導針置入時間和整個手術時間，大大減少了術中C型臂X光機透視次數、術者和患者術中受到X線的輻射劑量以及術中失血量。

參考文獻

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通信作者:陸愛清, E-mail: luaiqing1@sina.com

收稿日期:2015-06-29

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201524037