初發急性早幼粒細胞白血病并發出血傾向誘導化療期臨床觀察及護理體會

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初發急性早幼粒細胞白血病并發出血傾向誘導化療期臨床觀察及護理體會

黃景銀1, 顧巧華2

(1. 江蘇省昆山市第三人民醫院, 江蘇 昆山, 215000; 2. 江蘇省蘇北人民醫院 消化內科, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:早幼粒細胞性; 白血病; 急性; 出血傾向; 化療

急性早幼粒細胞白血病(APL)是急性髓系白血病的一種特殊類型，是目前唯一能治愈且長期無病生存率超過70%的一種白血病[1]。但APL具有起病急、發病重及明顯出血傾向等特點。APL伴明顯出血的患者，輕者可并發眼底視網膜出血導致患者失明或視物模糊，嚴重影響愈后生活質量；重可發生致命性大出血，最終導致患者早期死亡[2-3]。對于APL患者及家屬，其依從性和積極心態密切影響APL的臨床療效及預后，良好的心態及較高的依從性可使患者緩解后的APL治療相對比較安全，因此初發APL治療至關重要而及時有效的護理可幫助患者減少出血及感染的風險，減少并發癥，提高無病生存期生活質量[4]。本文對APL誘導化療期伴明顯出血的臨床觀察及APL患者護理的經驗進行總結，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年3月—2014年2月收治的APL患者21例，均經骨髓形態學診端為APL，且分子生物學PML/RARa融合基因陽性，其中并發DIC 9例，并發眼底視網膜出血1例，不同程度皮膚黏膜出血、牙齦出血為主4例，血尿為主5例，眼球結膜出血為主2例。入院時均有不同程度的感染、發熱等癥狀，其中FAB診斷分型標準符合M3a 16例，M3b 5例。隨機分為2組，實驗組11例，其中男7例，女4例，平均年齡(41.23±3.29)歲，白細胞(WBC)為(13.6±16.9)×109/L，血紅蛋白(HB)為(77.5±15.1)g/L，血小板(PLT)為(31.4±28.4)×109/L，骨髓增生極度活躍，原粒+早幼粒(73.54±28.78)%，采用ATRA、As2O3聯合化療方案治療；對照組10例，其中男2例，女8例，平均年齡(40.23±4.04)歲，WBC(14.7±18.1)×109/L，HB(76.2±17.3) g/L，PLT(30.5±25.9)×109/L，骨髓增生極度活躍，原粒+早幼粒(73.84±35.23)%，采用ATRA治療。2組患者一般臨床特征比較差異均無統計學意義(P>0.05)，

1.2　納入標準

所有患者診斷均需符合《血液病診斷及療效標準》所定義的APL診斷標準[5-6]：初次治療；年齡14～60歲；骨髓象中顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，在非紅系分類數(NEC)中>30%，骨髓象形態近似M3a或M3b，但周圍血早幼粒細胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細胞仍呈典型的異常早幼粒細胞形態。出血傾向符合《血液病診斷及療效標準》定義的診斷標準：易致出血傾向的基礎疾病，如感染、創傷等；嚴重或多發性出血傾向、不能用原發病解釋的微循環障礙或休克、廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭、抗凝治療有效；實驗室檢查符合以下條件：血小板計數<100×109/L、血漿纖維蛋白原含量異常、3P試驗陽性、血漿D-二聚體陽性、PT及APTT異常、AT-Ⅲ活性及蛋白C活性降低、血漿纖溶酶原抗原及G血漿內皮素-1水平異常或凝血酶調節蛋白較正常高2倍以上。

1.3　排除標準

其他血液系統疾病；心、肝、腎功能嚴重異常；特殊人群，如孕婦、精神病患者、病情危重或晚期；已接受相關治療并有可能影響觀測指標。若患者出現以上任一標準，均予以排除。

1.4　治療方法

實驗組接受ATRA、As2O3治療，具體方法：口服維甲酸30～40 mg/d；亞砷酸10 mL稀釋于5%葡萄糖(或0.9%生理鹽水)500 mL中靜滴，維持4 h, 1次/d，持續4周(1療程)；對照組接受ATRA治療，具體方法：口服維甲酸30～40mg/d。2組治療過程中均根據病情，給予抗感染、輸注濃縮紅細胞及血小板治療等治療。

1.5　療效判定

連續治療4周(1療程)，判定療效。參照《血液病診斷及療效標準》中急性白血病療效判定標準判定。完全緩解(CR): 骨髓象：白血病細胞<5%, 增生程度正常，各系比例基本正常。血常規: Hb>100 g/L, 中性粒細胞數>1.5×109/L, 血小板>100×109/L, 分類中無白血病細胞。臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正常或基本接近正常。且出血傾向發病較輕者或未發生，如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。部分緩解(PR)：骨髓中白血病細胞>5%，但<20%，或血象、臨床癥狀及體征中有1項未達CR標準。且出血傾向較CR重，如眼底視網膜出血等。未緩解(NR)：未達PR標準者，且出血傾向嚴重，如DIC等。

1.6　護理滿意度評價

采用調查問卷的方式對患者進行調查統計，問卷內容為21個題目，分為3個項目，內容與護理人員專業技術能力、教育關系及信任關系相關。疼痛護理滿意度評價主要采用美國Risser護理滿意度量表，問卷內容每題分值為1～5分，1分表示非常不滿，2分表示不滿意，3分表示一般，4分表示滿意，5分表示非常滿意。由護士長將調查問卷表發放，對不能答卷的患者，由了解情況的家屬代替答卷。當場發放并收回。

1.7　統計學分析

采用SPSS17.0軟件包進行統計學處理，組間比較應用獨立樣本t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，應用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1　臨床療效比較

實驗組11例患者中9例達CR(81.82%)，并發出血傾向11例(100%)，對照組10例患者中9例達CR(90%)，并發出血傾向10例(100%)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。到達CR的平均天數實驗組為(27.84±5.23) d, 對照組為(34.93±7.26) d; 治療第28天復查骨髓，實驗組白血病細胞數為(3.73±2.35)%, 對照組白血病細胞數為(5.28±3.15)%; 出血傾向初治率，實驗組為(78.23±6.45)%, 對照組為(67.23±7.34)%, 2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組療效評價比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　護理滿意度評價

問卷數量為21份，有效回收數量為21份，回收率為100%，見表2。

表2　APL護理滿意度評價　分

3討論

APL作為目前唯一能治愈且長期無病生存率超過70%的一種白血病，起病急、發病重具有明顯、嚴重的出血傾向，尤其是并發DIC的APL患者，其早期死亡率達10%～25%[8]。對于APL并發DIC患者，ATRA、ATO聯合化療可獲得較高的CR率、DIC初治率，更具優勢。對于APL患者及家屬，其依從性和積極心態密切影響APL的臨床療效及預后[9]。

治療前護理，在心理護理上由床位護士主動和患者溝通[10]，關心患者，情感上安撫患者，耐心解釋，并介紹成功病例，消除患者的焦慮狀態，樹立信心，積極配合治療，保持良好的依從性，對家屬保持積極溝通，耐心安撫并告知病情，了解家庭情況，促進治療順利完成。健康宣教[11]采取由床位護士負責一對一宣教模式，以紙載宣教材料和語言相結合向患者及家屬介紹APL疾病相關知識，治療方法，化療方案，化療藥物的名稱，血液制品的使用目的及定時查血常規的必要性。詳細介紹常見的并發癥及應對措施。幫助患者加入本科室建立的血液病之家QQ群，病友之間互相交流，互傳經驗。環境要求初發APL誘導化療期并發DIC患者，病情兇險，化療時應保持病房安靜，整潔，舒適，確保病房通風空氣清新，溫度及濕度適中，光線柔和，地面潔凈，干燥，防滑，最大限度的滿足患者舒適需求。當白細胞低于0.5×109/L時，予保護性隔離，限制探視，病房每日用空氣凈化機消毒1小時，進層流床。飲食指導患者入院后由床位護士向患者說明飲食的重要性及飲食與疾病的關系，并同患者家屬可一起根據患者飲食喜好、病情需要調節飲食結構，給予高蛋白，高維生素清淡飲食，以增強機體抵抗力，避開化療藥物用藥時段，少量多餐，多飲水，每日不低于2500mL。治療前的評估由床位護士對患者進行全面評估，并與主管醫師密切溝通，掌握患者一般資料，化療方案，經濟狀況等，向患者解釋PICC置管的必要性。在尊重患者個人意愿的基礎上選擇合適的靜脈行PICC置管。爭取置管率達100%，盡可能地減少疼痛刺激，減輕患者的痛苦。

治療中的護理，醫護人員尤其注意出血的防治及護理[12]，對于APL并發DIC患者應予以絕對臥床休息；密切觀察生命體征，觀察口腔、鼻腔、皮膚黏膜和牙齦有無出血；指導患者避免情緒激動，不摳鼻，不用力擤鼻；不用手揉眼部，用軟毛刷刷牙，禁止使用牙簽，勤剪指甲；觀察有無嘔血、便血、血尿及陰道出血情況；進溫涼、易消化、少渣或無渣軟食；多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便，指導患者環形按摩左側腹部，必要時可按醫囑用緩瀉劑；同時警惕頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內出血癥狀，發現異常立即通知醫生。對少數依從性差不愿臥床大小便的患者要耐心解釋，爭取配合。并遵醫囑使用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板支持止血治療[13]。對于出現眼底視網膜出血及眼結膜出血的患者指導其保持情緒穩定，用無菌紗布覆蓋雙眼，閉目休息，勿哭泣，切勿用手揉眼，并密切觀察視力變化。對于出現鼻部出血的患者，輕者給予干棉球壓迫止血，重者請會診予局部填塞。對于牙齦出血的患者予保持口腔衛生，飯后漱口護理，避免刷牙損傷黏膜；局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。對于血尿的患者密切觀察尿量、尿色、有無血塊等，指導患者多飲水、根據醫囑補液，患者都未發生尿道梗阻。對于皮膚出血的患者要注意觀察患者全身皮膚有無瘀點瘀斑，特別注意有無大片瘀斑，指導患者穿棉質柔軟衣物，指導患者勿用手抓撓皮膚，盡量減少侵入性操作。期間密切監測凝血全套、DIC全套及血小板等指標變化。

對于APL并發出血傾向的患者，ATRA、ATO聯合化療可獲得較高的CR率、DIC初治率，較ATRA更具優勢。對于APL患者及家屬，恰當細心的護理可減少并防止不良反應的發生為減少患者的并發癥提高患者治愈后生存質量。

參考文獻

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通信作者:顧巧華, E-mail: Yzgqh@163.com

收稿日期:2015-07-15

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-190-03

DOI:10.7619/jcmp.201524078