右正中神經電刺激對顱腦損傷昏迷促醒的觀察及護理

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右正中神經電刺激對顱腦損傷昏迷促醒的觀察及護理

黃蘇閩, 蔡小琴

(江蘇省泰興市中醫院, 江蘇 泰興, 225400)

關鍵詞:右正中神經電刺激; 顱腦損失昏迷; 電刺激方法; 護理

中國重型顱腦損失患者病死率高達20%，致殘率50%[1]。幸存者中部分陷入不同程度的昏迷，而長時間昏迷易引起多種并發癥，使病死率增高，因此，積極促進患者意識狀態恢復是治療早期的關鍵[2]。自1996年日本學者Yokoyama[3]首次報道正中神經電刺激成功治療昏迷患者后，國內外大量報道表明正中神經電刺激對顱腦損失昏迷促醒有較好的效果[4-5]。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2013年7月—2014年7月收治的顱腦損傷后昏迷患者80例為研究對象，其中男45例、女35例，年齡24～76歲，平均(45.3±2.2)歲。滿足以下條件: ① 發病1周后，無活動性出血或腦脊液漏; ② GCS評分4～7分; ③ 生命體征平穩; ④ 排除孕婦、頻發心律失常、頻發癲癇、心臟植入起搏器者。按隨機數字表法將所有患者均分為對照組和實驗組, 2組患者年齡、性別、病情、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

對照組患者接受常規促醒康復治療，包括藥物治療、語言刺激、聲光刺激、物理治療、針灸、高壓氧治療及運動療法等。試驗組在對照組的基礎上增加右側正中神經電刺激治療，儀器為美國產正中神經電刺激儀，型號Empifocus，每日工作8 h，連續30 d為1個療程。

1.3　右正中神經電刺激治療的觀察及護理

1.3.1選擇合適的病例和治療時機：創傷2周內昏迷患者，腦活動存在廣泛限制，在此階段實行右正中神經電刺激在內的昏迷干預措施可以避免昏迷遷延，治療時機準確[6-7]。故本院選擇顱腦損傷1周以后，GCS評分4～7分，無活動性出血，生命體征平穩的患者，取得家屬的同意，簽訂知情同意書后方可納入研究，同時排除孕婦、頻發癲癇、嚴重心律失常或心臟起搏器植入患者[5]。

1.3.2參數調節：根據醒覺狀態腦活動電學特征，減少肌肉神經接頭疲勞，達到最大的治療效果，故本研究選擇40赫茲電刺激頻率，20 s工作，40 s靜息，10～20 mA的經皮電刺激強度，以患者手指輕微收縮為佳，每日工作8 h，連續使用30 d為1個療程，可以使意識障礙改善，腦血流增加。

1.3.3操作方法：經皮電刺激治療操作簡單，國內外報道中電極放置的位置有多種，均具有顯著療效: ① 電極置于右前臂腹側，腕橫紋上方2 cm處[8]; ② 電極置于雙側前臂腕橫紋上方2 cm處[9]; ③ 電極固定于患者右側上臂掌側往下約1/3皮膚處[10]; ④ 電極置于雙側腕關節掌面近端10 cm處，正中神經點[11]; ⑤ 電極置于右手腕部正中神經兩側[7]; ⑥ 前臂正中神經的解剖位置上，選取2個穴位，內關、郄門穴[12-14]。內關穴位于前臂掌側，腕橫紋上2寸；郄門穴位于前臂掌側，腕橫紋上5寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。本院采取此法，正極接郄門穴，負極接內關穴進行穴位電刺激。

1.3.4病情觀察：① 操作者應經過培訓，保證操作方法正確; ② 操作前評估患者病情，監測生命體征是否平穩，頻發癲癇、嚴重心律失常、植入心臟起搏器、急性化膿性炎癥、高熱、對電極、導電膠或固定繃帶有過敏反應的患者禁忌；局部皮膚炎癥、濕疹、疤痕、潰瘍等電極需避開此部位; ③ 每次操作前檢查電源電壓正確，保證用電安全。徹底清潔皮膚后擦干，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導電膠或使用生理鹽水紗布，電極與皮膚應充分接觸，用彈性繃帶將電極固定于治療部位; ④ 調節參數，緩慢增加刺激強度，以患者出現拇指、食指輕微抽動或收縮為佳，不要隨意調節大小; ⑤ 治療期間常規監護指標，包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，評判病情變化或與電刺激相關。對于需要顱內壓監護的患者，記錄顱內壓監護數值; ⑥ 每日GCS評分，由2人共同進行，有差異取平均值; ⑦ 協助觀察治療前后腦血流灌注改變情況。

1.3.5觀察治療期間的不良事件: ① 可能因為電極的材料、導電膠及固定材料引起局部皮膚的過敏反應。實驗組40例中有4例在使用彈性繃帶固定1周后出現皮膚發紅，暫停治療2 d皮膚正常后，使用棉布繃帶固定(做好制動); ② 每天治療結束后徹底清理干凈導電膠。如果使用生理鹽水紗布代替導電膠，要注意每3～4 h關機檢查電極部位皮膚情況，重新更換生理鹽水紗布，保證導電性能，防止灼傷皮膚; ③ 電刺激治療可能引起受損腦組織發生異常電生理改變，從而誘發癲癇。所以治療期間需觀察包括癲癇、消化道出血、肺炎、間腦發作等; ④ 有報道[15]稱15%～20%的患者出現頭面部多汗及唾液增多的表現。本研究有2例在治療2周后出現，無其他異常，未給予處理; ⑤ 治療過程中，患者可能出現輕微不自主運動，部分患者出現軀干上部的小幅度轉動，注意做好制動和保護，保持各種管道和導線的通暢有效。

2結果

治療后，2組患者腦血流速度均有所上升，實驗組的腦血流提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P<0.05)。治療后，2組患者GCS評分均有所上升，實驗組提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后腦血流速度、GCS評分比較±s)

與本組治療前比較，*P<0.05; 與同時期對照組比較，#P<0.05。

3討論

楊印東[16]、國外研究[17]結果顯示選用右側正中神經電刺激較左側正中神經電刺激療效好，這是因為無論是右利手還是左利手，多數患者左側大腦半球為優勢半球，因此右側正中神經電刺激更能促進受損的神經細胞的修復，加快蘇醒。右正中神經電刺激在單側外周電刺激的同時，在顱內產生雙側反應，體現在雙側感覺運動皮層均呈血流灌注升高趨勢，且以上肢及手部功能區為著[18]。本院選擇右側手腕掌側正中神經電刺激證實效果良好。大多數研究表明，性別、體質量、年齡對神經傳導各參數無顯著影響[19]。

正中神經在腕部較表淺，在前臂遠端行于掌長肌腱與橈側腕曲肌腱之間，在腕橫紋上5 cm自橈側發出掌皮支后，主干下行進入腕管。在正常人群的肌電研究中，腕部刺激所得復合肌肉動作電位(CMAP)比肘部要大[20]。中醫針灸理論中，內關穴和郄門穴為手厥陰經，分別位于腕橫紋上2寸、5寸，掌長肌腱與橈側腕曲肌腱之間，在神經解剖上其深層有正中神經通過，電刺激穴位可以起到間接刺激正中神經的作用，并且通過多個穴位同時刺激，增加了治療點，也提高了單次治療量，對腦性昏迷的促醒有顯著效果。內關穴是手厥陰心包經的絡穴，主治包括胃心胸和神志方面疾患[15]，其損害主要會引起隨意運動及精神情致方面的障礙，故針刺內關可解心包之蒙蔽，從而改善智力、運動功能。郗門穴主治包括癲狂、精神病等，用于治療心包經重患或急癥，故能起到醒神、開竅、促醒的作用。這些特殊點(穴位)的皮膚電阻低，對中樞神經系統有高密度輸入[21]，故取之作為刺激點，既有穴位的功效，又加大電刺激的作用。而低頻、不對稱方波對皮膚感覺神經末梢刺激小又無電解作用，從而避免了電極下點解產物堆積造成皮膚反應，較有利于長期治療。

實踐證明，右正中神經電刺激治療在顱腦損傷后早期應用，療效顯著。操作前必須做好評估，掌握科學的治療時機和刺激部位，治療期間加強病情觀察和護理，操作未影響有效監護，未發生明顯不良反應，值得推廣。

參考文獻

[1]張賽. 重視顱腦創傷后慢性病變過程研究和康復治療[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(2): 109.

[2]Ptyushkin P, Vidmar G, Burger H, et a1.Use of the ICF of fune-tioning。disability and healthin patientswithTBI[j].Brain Inj, 2010, 24(13-14): 1519.

[3]Yokoyama T, Kanno T.Right median nerve stimulation for coma-tose patients[J].Proceedings of The Socient of Coma, 1996, 5: 117.

[4]Cooper E B, Cooper J B. Electrical treatment of coma via the median nerve[J]. Acta Neurochir Suppl, 2003, 87: 7.

[5]高國一, 包映暉, 梁玉敏, 等. 右正中神經電刺激早期干預對顱腦損傷昏迷患者的臨床療效觀察[J]. 中華創傷雜志, 2012, 28(3): 200.

[6]王廣斌, 謝麗君, 吳貴平, 等.右正中神經電刺激對重型顱腦損失患者腦血流灌注影響的SPECT-CT觀察[J].臨床神經外科雜志, 2012, 11(2): 137.

[7]張潁, 劉少壯, 賈世英, 等. 右側正中神經電刺激對昏迷患者促醒的臨床療效評價[J].遼寧醫學雜志, 2010, 24(6): 287.

[8]雷晉, 高國一, 宋紹莉, 等. 右正中神經電刺激對顱腦創傷昏迷患者腦血流灌注的影響: SPECT-CT顯像觀察[J].中華神經外科雜志, 2012, 28(2): 112.

[9]于洋, 張琳瑛, 朱志中, 等.電刺激治療重型顱腦損傷昏迷患者的療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014, 36(3): 214.

[10]何敏, 陸振家, 李金山, 等.高壓氧及右正中神經電刺激對重型顱腦外傷患者的術后催醒作用[J]. 中華神經醫學雜志, 2010, 9(8): 823.

[11]王亮, 馮珍. 神經電刺激的臨床應用及機制研究進展[J].中國康復醫學雜志, 2013, 28(8): 775.

[12]李金玲, 徐開壽, 李翠玲, 等. 穴位正中神經電刺激在兒科的臨床應用初探[J].中外健康文摘, 2012, 9(16): 41.

[13]錢宇斐, 樊小農, 李雅潔, 等. 針刺不同穴位對腦缺血模型鼠腦血流量的影響[J].中國針灸, 2009, 29(3): 213.

[14]韋鵬翔. 手厥陰經電刺激對腦性昏迷患者促醒作用的初步研究[D].北京: 北京中醫藥大學, 2008.

[15]COOPER E, COOPER B, CHEN J. Right median nerve electrical stimulation for the vegetative state[J]. Nutotraumatology, 2006, 8(2): 220.

[16]楊印東. 腦卒中患者利手與語言優勢半球的關系[J].中國臨床康復, 2005, 9(44): 159.

[17]Cooper E, KannoT.Electrical treatment of coma.In: Carrion J, van WildK, Zitnay G(eds).Brain injury treatment: theories and practices[M].NewYork: Psychology Press, 2005: 80.

[18]付平, 賈建平, 王葳, 等. 電針內關和神門穴對腦功能成像不同影響的觀察[J].中國針灸, 2005, 25(1): 61.

[19]Buschbacher Rm.Tibial nerve motor conduction to the abductor ballucis[J].Phys Med Rchabil, 1999, 78(6): 15.

[20]羅鵬波, 王濤.正中神經-尺神經交通支解剖、電生理及臨床意義[J].國際骨科學雜志, 2006, 27(5): 298.

[21]張錫滔.經皮穴位電刺激治療混合痔術后疼痛的臨床研究[D].南京: 南京醫科大學, 2013.

收稿日期:2015-09-05

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-195-03

DOI:10.7619/jcmp.201524080