危重癥患者管道護理團隊關系的建立和應用效果評價

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危重癥患者管道護理團隊關系的建立和應用效果評價

張紅

(蘇州大學附屬太倉第一人民醫院 ICU, 江蘇 蘇州, 215400)

關鍵詞:非計劃性拔管; 團隊關系掛案例; 護理

非計劃性拔(脫)管(UEX)是指導管意外脫落，或患者未經醫護人員同意將導管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管[1]。重癥監護室收住的患者因為病情需要在體內留置監測性管路、氣道相關管路、引流相關管路、營養相關管路，而導管的意外拔脫已成為重癥監護室的常見問題。團隊關系管理(TRM)是一個在企業或組織內建立的系統平臺, TRM管道管理工作模式是由醫生、護士、患者、患者家屬一起合作，通過醫護溝通單的填寫，加強溝通、宣教，提高管道的安全[2]。本科2014年4—12月對重癥監護室住院留置管道的患者采用TRM管理模式，取得了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年4—12月本院收治的重癥患者162例設為對照組，其中評估高危拔管患者109例，男58例、女51例，年齡42～91歲，平均(71.53±4.31)歲，留置管道3～7根。選取2014年4—12月本院收治的重癥患者178例設為觀察組，其中評估高危拔管患者134例，男79例、女55例，年齡37～96歲，平均(72.71±3.52)歲，留置管道3～8根。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1對照組：對入住重癥監護室患者按照《高危管道風險評估表》進行預警評分、實施管道常規護理、妥善固定導管、適當約束、鎮痛鎮靜治療。

1.2.2觀察組：在對照組的基礎上增加團隊合作管理，形成一個醫生、護士、患者及患者家屬的團隊。在對管道護理的過程中強化團隊關系，對團隊中的醫護人員進行專科知識強化特別是2013 ICU鎮痛鎮靜指南的學習、醫護溝通單的填寫、家屬及患者的溝通宣教、床頭警示牌的插入相關措施。

1.3　團隊合作管理具體措施

1.3.1插入“防脫管”的警示牌：應用《高危患者管道滑脫危險因素評估表》動態管理管道，對管道滑脫高危患者在床頭卡卡槽內插入“防脫管”的牌子，引起每位醫生、護士、家屬的注意，作為交接班重點。所有的高危患者均進行適當的約束，每2 h松解約束帶，評估約束部位皮膚情況，避免不必要的損傷。

1.3.2加強重癥監護室醫生護士鎮痛鎮靜的學習及管道的評估：分析管道脫落原因顯示存在患者鎮靜、鎮痛不夠等原因。如不予以鎮靜或者鎮靜不足，導管對咽喉壁黏膜刺激產生的嗆咳、惡心等不良反應，氣囊對局部組織的壓迫導致的患者咽喉部腫脹、劇烈疼痛[3-4]，再加上失音造成的溝通障礙，會促使患者產生煩躁和恐懼等不良情緒，嚴重者甚至難以接受插管而發生UEX。因此，應對全科室醫護人員一起培訓2013 ICU鎮痛鎮靜指南、RASS評分、鎮痛評分。合理使用鎮靜藥物，適當抑制迷走神經核舌咽神經，才能使患者達到一定的鎮靜深度耐受導管的刺激，從而確保插管的安全[5]。

1.3.3填寫醫護溝通單，明確患者治療目標：美國醫療機構認證聯合委員會(JACHO)的《重大患者安全事件根本原因報告》顯示，機構發生醫療失誤事件有66%是因為團隊溝通合作不良[6]。醫護溝通單的設計是為了讓護士明確醫生的治療目標，使患者早期達標。醫護溝通單第1欄為患者基本信息，第2欄為醫生設置的血壓、心率、血氧飽和度、鎮靜評分的目標值。護士根據目標值進行觀察，在患者達不到要求時及時匯報，加強和醫生的溝通，列出患者的重點護理問題、交接重點，可確保患者盡早達標。

1.3.4加強宣教，提高患者及家屬的管道自護能力：患者及家屬對疾病的自護能力近年來逐漸受到國內護理界的重視[7]。有調查顯示，患者的意外拔管常發生在患者家屬探視時間，因此，應加強置管期間管道留置目的、留置期間注意事項的宣教，提高患者及家屬的管道自護能力。家屬離開病房的時候和床位護士溝通，及時進行巡視和觀察。另一方面，各種管道、醫療護理操作、使用約束等都會給患者帶來不適和痛苦，患者迫切需要傾訴和得到家屬的鼓勵與支持，但ICU無陪護的管理制度使這種需求得不到滿足，患者極易產生無助從而導致UEX[8-9]，而患者家屬的正性激勵作用可以幫助其度過痛苦的時間。

1.4　評價方法與統計學處理

比較TRM實施前(2013年4～12月)和實施后(2014年)高危患者非計劃拔管發生情況。采用SPSS 18.0軟件χ2檢驗，檢驗水平α=0.05。

2結果

觀察組與對照組的非計劃性拔管率比較，觀察組非計劃性拔管率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者非計劃性拔管情況比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

重癥患者置入管道多，管道非計劃性拔管風險高。陳愛萍等[10]認為管道維系著患者的生命，UEX的發生可帶來很多危害，而目前UEX的預防需要醫護人員打破傳統思維模式，透過新視角采取一些有效的防范策略才能降低其發生率。有研究[11]顯示，在試脫機過程中發生UEX的大部分患者，實際可以考慮更早地對其實施氣管插管拔管術。在醫護溝通中，醫護人員明確治療目標，可以一起評估患者的管道情況，盡早識別拔管時機，盡早拔除管道。

有研究[12]顯示，發生 UEX 的大多是躁動患者。護士在插管前和患者有效溝通，告知插管的目標，插管過程中和患者溝通各種指標、管道的重要性，反復強化教育，取得患者的理解和配合，可提高患者的依從性。另一方面，加強患者家屬的健康宣教，半小時的家屬探視時間，家屬可給予患者精神支持和情感慰藉，正性激勵患者，提高患者的配合性。

參考文獻

[1]朱勝春, 金鈺梅.住院患者意外拔 (脫)管臨床特征分析及對策[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(3): 256.

[2]張慈容, 蕭瓊子, 施木青, 等.以降低檢驗前不良檢體指標的跨領域合作經驗為例: 談臨床實驗室質量持續改善與團隊資源管理手法的應用[J]. 醫療質量雜志, 2013, 7(2): 49.

[3]李曉燕, 韓婷, 賁艷紅.人工氣道非計劃性拔管護理進展[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(7): 59.

[4]全清霞, 林碎釵, 林躍躍, 等.氣管插管患者意外拔管的原因分析和護理對策[J]. 解放軍護理雜志, 2006, 23(5): 44.

[5]李曉燕, 韓婷, 賁艷紅.人工氣道非計劃性拔管護理進展[J]. 齊魯護理雜志2013, 19(7): 58.

[6]賀倫惠.運用醫療團隊資源管理模式提升急性冠心病患者照護質量的實踐[J]. 中國護理管理, 2013, 13(11): 1.

[7]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(1): 68.

[8]吳英, 譚麗萍.顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策[J]. 護理研究, 2008, 4(4): 58.

[9]張悅, 陳艷, 王琦. ICU非計劃性拔管影響因素分析[J].護理研究, 2013, 27(9): 2902.

[10]陳愛萍, 蔡虻. ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志, 2007, 42(10): 934.

[11]方力爭, 周畔, 方強, 等. 氣管內插管非計劃拔管的護理因素和預后分析[J].護士進修雜志, 2003, 18(5): 404.

[12]Ayman K, Ron B, Claudio M.Unplanned extubation in the ICU: Impact on outcome and nursing workload[J]. Ann Thorac Med, 2006, 1(2): 71.

收稿日期:2015-06-21

中圖分類號:R 471

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-206-02

DOI:10.7619/jcmp.201524085