直腸腫瘤經肛微創手術(TAMIS)的護理配合

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直腸腫瘤經肛微創手術(TAMIS)的護理配合

陳寧, 陳慶琳, 徐靜

(江蘇省南京市中醫院, 江蘇 南京, 210001)

關鍵詞:直腸腫瘤; 微創; 護理配合

2009年Atallah等首先將單孔腹腔鏡轉換器應用于直腸腫瘤的切除手術，稱為經肛門微創手術(TAMIS)，用于治療直腸及乙狀結腸下段的巨大腺瘤及早期癌，其最大的特點就是無需專門設備，可以使用常規的腹腔鏡設備和器械，而且術中視野可以自由移動，但這種手術方法也存在一些操作難點，由于腸腔內空間較小，縫合后打結較為困難，因此在使用TAMIS的基礎上，可使用TEM專用打結器進行打結[1]，只要有腹腔鏡手術基礎的醫生都可以進行操作。2014年開始本院使用此方法成功為12例直腸腺瘤患者實施了TAMIS術，并配合以良好的術中護理配合，取得了滿意效果，現將手術護理配合過程介紹如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

2014年3月—2015年1月本院共施行TAMIS手術12例，其中男9例，女3例，年齡37～62歲，平均55歲，腫瘤距肛緣5～11 cm，平均8 cm，腫瘤直徑1～3 cm，平均2 cm。

1.2　手術方法

腰硬聯合麻醉后，根據腫瘤位置，選擇合適的手術體位，如腫瘤位于直腸后壁，則選擇截石位，常規消毒鋪巾，經肛門置入單切口腹腔鏡套管。持續充入CO2擴張直腸，保持壓力在10～12 mmHg，使直腸及病灶充分暴露，置入5 mm四方向腹腔鏡鏡頭，用無損傷抓鉗提起腺瘤，超聲刀于腫塊周圍1 cm處做一標記，沿標記范圍逐步全層切除腫瘤，腹腔鏡持針鉗夾持3-0可吸收線，橫向連續縫合創面，采用TEM專用銀夾鉗在線頭和線尾分別予以銀夾固定。

1.3　結果

本組12例手術，器械用物準備齊全，手術體位按腺瘤生長部位擺放合理，巡回、器械護士配合手術順利，患者安全舒適，無明顯腹脹感。12例手術均完整切除腫瘤，手術用時40～90 min，平均70.8 min, 術中出血量15～100 mL, 平均45 mL。醫生對手術護理配合滿意，患者安全。

2手術護理配合

2.1　器械護士配合

2.1.1器械物品準備：腹腔鏡圖像采集及顯示系統、單切口腹腔鏡套管1套、5 mm四方向腹腔鏡鏡頭、CO2裝置、超聲刀、腹腔鏡腸科手術器械包、TEM器械包、專用圓形拉鉤、3-0可吸收線、銀夾；另備常規手術布類包、清創包、1∶10的碘伏消毒液、Y型沖洗管、50 mL注射器、生理鹽水若干、28號引流管(乳膠)、凡士林紗布等。

2.1.2術前準備：提前20 min洗手上臺，協助手術醫生消毒鋪巾，與巡回護士共同完成常規器械、紗布、縫針的清點，檢查手術器械的完整性，請手術醫生檢查特殊器械是否準備齊全。

2.1.3術中配合：嚴格執行無菌操作原則，手術專用器械與普通器械分開放置，以便拿取，避免碰撞。先遞專用圓形拉鉤給術者，9×24三角針7#線固定拉鉤于肛門，使肛門充分外翻暴露。石蠟油潤滑單切口腹腔鏡套管后遞給醫生，待醫生將其置入肛門，依次遞1大2小曲卡及5 mm四方向腹腔鏡鏡頭，正確連接冷光源線、攝像系統。充入CO2氣體，待直腸內壓力保持在10～12 mmHg，遞無損傷抓鉗給醫生提起腺瘤，遞超聲刀于腫塊周圍1 cm處做一標記，并沿標記切除瘤體。待移除標本后，遞3-0倒刺線縫合創面，予以銀夾固定。50 mL空針抽吸1∶10的碘伏消毒液沖洗手術區腸腔，遞剪刀拆除專用圓形拉鉤，取28號乳膠引流管外裹凡士林紗布，醫生將其置入肛門，手術結束。

2.2　巡回護士配合

2.2.1做好術前訪視：向患者宣教肛腸病手術與麻醉知識以及注意事項，從而消除患者的恐懼、焦慮情緒，講解TAMIS手術的優勢，使其主動配合手術治療。囑患者常規禁食8 h，禁水4 h。囑患者遵醫囑做好皮膚準備及腸道準備，并向其講述腸道準備的重要性，使其積極配合。

2.2.2身份確認：按手術通知單接患者，核對患者腕帶，并詢問其姓名、床號、年齡、手術名稱等。

2.2.3麻醉配合：向患者做好解釋工作，擺好麻醉體位，協助麻醉醫生實施腰硬聯合麻醉，對于肥胖的患者，需站在床一側保護患者，防止墜床。

2.2.4體位：協助醫生擺好膀胱截石位或其他合適體位，注意保護皮膚，截石位時防止腓總神經和窩動脈受壓，側臥位時防止臂叢神經受壓。

2.2.5術中配合：巡回護士術前常規檢查腔鏡儀器性能是否完好，CO2瓶氣壓是否能滿足手術需要，初充氣時采用低流量(1～2 L/min)，待機體適應后再逐漸增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，設定CO2充氣壓力為10～12 mmHg，按序連接各腔鏡設備、超聲刀、吸引器。及時根據手術進展提供需要物，術中如有出血，為保證術野視覺清晰，需保證接Y型管的生理鹽水沖洗順暢，瘤體切除創面縫合后，準備1：10的碘伏消毒液沖洗，術中注意觀察患者的生命體征和出血量，有異常及時告知醫生。

3討論

TAMIS是在TEM手術基礎上發展起來的一種手術方法，其主要優點有: ① 可以使用常規的腹腔鏡設備和器械，適合廣泛推廣; ② 采用了柔軟的套管，對肛門功能損傷小[2-3]; ③ 符合手術指征的患者可避免行開腹手術或腹腔鏡手術造成的創傷; ④ 熟練配合腹腔鏡手術的護士學習時間短，上手快。

TAMIS的體位擺放原則是使腫瘤位于鏡子視野的6點鐘位，腫瘤位于直腸后壁選擇截石位[4-5]，臀下用軟枕墊高15～30°，雙腿夾角60～90°；腫瘤位于直腸前壁選擇折刀位，曲髖約45°，雙腿分開，床頭降低約15°；腫瘤位于直腸左壁選擇左側臥位，腫瘤位于直腸右壁選擇右側臥位，側臥位時防止臂叢神經受壓，需輕輕向外牽拉下方手臂，平腋下墊軟枕。

TAMIS由于沒有直腸鏡的支撐，所以維持操作的空間比較困難，國外報道TAMIS手術時給予15～18 mmHg壓力[4]，但是太大的腸道壓力可能會產生一些手術并發癥，同時也可能影響患者的通氣功能，最后醫生們嘗試使用10～12 mmHg的氣體壓力，操作空間理想而且患者腹脹感覺不十分明顯。巡回護士需注意在初充氣時采用低流量(1～2 L/min)，待機體適應后再逐漸增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，CO2充氣壓力設定為10～12 mmHg。

TAMIS手術是一種治療直腸腫瘤的新技術，所需儀器設備和手術器械、用物較多，器械護士術前需再次檢查是否齊全，對手術步驟做到心中有數，腔鏡器械按使用順序擺放，以便及時拿取。必要時護士長跟臺制定出手術配合流程和手術物品準備的具體要求，并組織護士學習。由于該手術方式較新，醫生也在不斷學習和不斷改進，每開展1次可請參加配合的護士總結1次，不斷修訂完善手術配合流程[5-6]。TAMIS手術還有1個注意點就是體位的擺放，原則是使腫瘤位于鏡子視野的6點鐘位，術前訪視時查閱腸鏡報告，明確腫瘤在腸腔的位置，以便術前做好體位墊的準備。巡回護士要掌握不同體位的正確安置方法，在滿足手術需要的同時，確保患者的舒適和安全。TAMIS手術切除要比TEM容易，但是縫合較困難，主要因為腸腔空間有限，打結比較困難，醫生們使用TEM專用銀夾夾閉線頭和線尾，操作簡單易行。2015年醫生開始嘗試使用COVIDIEN的V-loc縫線，其優點是不需打結，大大縮短了手術時間，作為手術室護士也要不斷學習，不斷適應新技術的開展，從而更好地配合手術。

參考文獻

[2]陳娟.復雜食管癌根治手術配合體會[J].實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(22): 7.

[3]鄧瑛.腔鏡手術術中患者CO2潴留的護理[J].中國實用護理雜志, 2012, 4(28): 123.

[4]LimSB,SeoSI,LeeJL,etal.Feasibilityoftransanalminimallyinvasivesurgeryformid-rectallesions[J].SurgEndosc, 2012, 26(11): 3127.

[5]付莉.經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤及手術配合體會[J].檢驗醫學與臨床, 2011, 8(9): 12.

[6]王琦. 食管癌術后胸腔引流管的護理[J].實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(22): 9.

通信作者:陳慶琳, E-mail: 1042048858@qq.com

收稿日期:2015-09-28

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-231-02

DOI:10.7619/jcmp.201524097