雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的效果

孫 衛(wèi) 習 斌 劉健民

江西省人民醫(yī)院神經外科，南昌 330006

顱腦外傷是外科常見急癥，是由于外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，傷后會出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐及意識、思維、運動、感覺等障礙。顱腦外傷病情復雜，進展快，尤其是重型顱腦外傷，病情危重，病死率高達50%[1]，保守治療難以奏效。手術是目前治療重型顱腦外傷患者的首選手段，對改善患者病情、提高患者治療效果具有顯著意義。標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦外傷的主要術式，可減輕患者腦水腫，但術后依然存在較高骨窗張力，這降低了患者的預后質量。本研究選取本院的重型顱腦外傷患者作為研究對象，采取雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2015 年4 月在本院就診的30例重型顱腦外傷患者作為觀察組，其中男18 例，女12例；年齡20～60 歲，平均（38.9±2.7）歲。隨機選取同期在本院接受治療的30 例重型顱腦外傷患者作為對照組，其中男19 例，女11 例；年齡20～63 歲，平均（39.6±3.1）歲。兩組均有明顯外傷史，發(fā)病后到手術時間＜24 h。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組接受標準大骨瓣減壓治療。于顴弓上耳屏前1.5 cm 做切口，沿耳廓上緣向后上方延伸至頂骨正中線，在正中線至前額部做“T”形切口，切開硬腦膜，清除血腫及損傷組織，形成頂部骨瓣。在正中線矢狀竇2.5～3.2 cm 旁開，常規(guī)咬除蝶骨鞘返折部，開骨窗，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，排出顱內血性液體后行大骨瓣減壓術，在清除硬膜下血腫和損傷組織后，徹底止血。

觀察組接受雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療。患者在行標準大骨瓣減壓術清除血腫后，聯(lián)合給予雙側顳肌部分切除術，以人工硬腦膜片或自體顳肌筋膜減張修補硬膜，平行肌纖維方向將在顱骨附著的顳肌部分切除至顴弓下，關閉切口時將殘余顳肌敷于減壓窗并絲線固定。

兩組術后給予抗生素預防感染，及時清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測生命體征變化，維持水電解質、酸堿平衡，給予營養(yǎng)神經等對癥治療。

1.3 療效判定[2]

按照格拉斯哥預后量表（GOS）評定患者的預后質量。恢復良好：GOS 評分5 分；中殘：4 分；重殘：3分；植物狀態(tài)：2 分；死亡：1 分。總有效=良好＋中殘。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后臨床療效的比較

觀察組治療后的總有效率為70.0%.顯著高于對照組的43.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療后臨床療效的比較（n）

2.2 兩組手術前后顱內壓的比較

觀察組的術前顱內壓為（32.6±2.1）mmHg，術后（16.3±1.3）mmHg；對照組術前顱內壓（32.0±1.8）mmHg，術后（21.4±1.7）mmHg。兩組術后顱內壓顯著低于術前，觀察組的術后顱內壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組手術前后顳肌厚度的比較

觀察組的術前顳肌厚度為（1.06±0.34）mm，術后為（0.08±0.04）mm；對照組的術前顳肌厚度為（1.04±0.31）mm，術后為（1.28±0.42）mm；觀察組術后的顳肌厚度顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組術后的顳肌厚度顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后的顳肌厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30），即1例癲癇，1 例失語。對照組的術后并發(fā)發(fā)生率為13.3%（4/30），即1 例癲癇，1 例顱內感染，1 例腦梗死，1 例失語，兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷術后的預后質量與顱腦損傷的嚴重程度密切相關。相關研究資料[3]顯示，患者入院后經GOS 評估，分數(shù)在3～5 分時，病死率＞60%。顱內高壓是導致重型顱腦外傷患者死亡的主要原因，患者受到外傷后，腦水腫會繼發(fā)顱內高壓，在此期間顱內壓持續(xù)增高，使得腦部出現(xiàn)繼發(fā)性損傷[4]，若治療不及時則會使顱內壓難以控制，導致患者死亡，因此在臨床治療重型顱腦損傷時，需及時有效降低顱內高壓，控制病情進展，保護神經功能[5]。本研究中，兩組術后的顱內壓較術前明顯降低，觀察組術后的顱內壓明顯低于對照組（P＜0.05），提示對重型顱腦外傷患者采取雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療，可顯著降低術后顱內高壓，控制病情進展，效果顯著。

標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦外傷的主要術式，通過開放固定容積、大小的封閉顱腔，適當增加儲備容量降低患者顱內壓，以免發(fā)生腦疝[6-7]。標準大骨瓣減壓可徹底清除顱內血腫和壞死組織，切開硬腦膜術減張縫合，使腦內外壓明顯減輕，可預防腦疝形成。本術式術野開闊，在直視下止血，能夠預防發(fā)生繼發(fā)性血腫；骨窗減壓范圍大，能夠促進血液循環(huán)，改善腦血管痙攣，減輕術后腦水腫。早期標準大骨瓣減壓術的實施，可顯著降低腦組織氧分壓，保護腦組織，效果顯著[8-10]，但術后復查頭顱CT 顯示，行標準大骨瓣減壓患者中線仍存在移位，具有較高的骨窗張力[11]，因此聯(lián)合雙側顳肌部分切除術治療，可明顯改善患者治療效果。本研究結果顯示，觀察組的總有效率為70.0%，顯著高于對照組的43.3%；觀察組術后顳肌厚度較術前明顯降低，對照組術后顳肌厚度較術前增加，觀察組術后的顳肌厚度明顯低于對照組（P＜0.05），提示雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療可明顯改善重型顱腦外傷患者的預后質量，提高治療效果，同時可減少顳肌對腦組織的壓迫，擴大顱腦容積。

患者在行標準大骨瓣減壓術后，部分患者術后腫脹顳肌則會對腦組織造成壓迫，出現(xiàn)占位效應，導致術中降壓不充分[12]。患者在發(fā)病后，顳肌損傷會形成血腫，出現(xiàn)不同程度的顳肌腫脹，且標準大骨瓣減壓術的實施，需在顳骨上游離顳肌，電凝止血時則會直接損傷顳肌，導致顳肌腫脹程度明顯增加；再加上術后骨瓣切除使顳肌固定不穩(wěn)定，腫脹顳肌皺縮至重顱窩底[13-15]，加重了腦腫脹，影響了患者術后的顱內降壓效果，因此采取雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療。術中通過切除部分顳肌顴弓上緣，保留顳肌筋膜，適當擴大硬膜腔，可相應增加顱內代償空間，避免正常腦組織的切除所造成的損害。雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療，并不會增加患者的術后并發(fā)癥。觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對照組的術后并發(fā)發(fā)生率為13.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療重型顱腦外傷效果顯著，安全性較高。

重型顱腦外傷患者在行標準大骨瓣減壓術治療時，術后顱腔代償容積是正常人的5.5%，而在實施顳肌部分切除后，其顱腔容積則會增加至6.1%，可顯著降低術后顱內高壓，減少繼發(fā)腦梗死的發(fā)生。患者在切除部分顳肌后，可減輕顳部硬膜外占位病變，無需廣泛切除腦組織，可顯著提高術后效果和顱內壓控制效果。

綜上所述，雙側顳肌部分切除術聯(lián)合標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷效果顯著，可顯著提高患者的治愈率，有效控制顱內壓，臨床價值確切。

[1]柳興軍，王健，陳子祥，等.標準大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38 例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010,19（28）：3629-3630.

[2]成慶輝，覃宗華，潘國斌，等.顳肌部分切除術在重型顱腦損傷患者治療中的應用[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2013，18（2）：113-114.

[3]王輝.重型顱腦損傷患者標準大骨瓣減壓的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（25）：2769-2770.

[4]謝雋.標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（18）：107-108.

[5]張遠明，柴偉，魏民，等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床療效及安全性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（23）：65-67.

[6]付強.標準外傷大骨瓣減壓術治療特重度顱腦外傷29 例[J].吉林醫(yī)學，2010，31（18）：2868.

[7]張彥杰，夏國慶，崔彥魁，等.大骨瓣減壓治療顱腦損傷術后大面積腦梗死12 例分析[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17（14）：184.

[8]農大件，覃震宇，李國成.重型顱腦損傷應用雙側去骨瓣減壓術治療的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（12）：78-79.

[9]柏魯寧，趙曉平，張毅，等.影響重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術后預后的多因素分析[J].中國神經精神疾病雜志，2012，38（7）：428-430.

[10]宋明浩，李志祥，馬文斌.腦外傷后Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對預后的影響[J].廣東醫(yī)學，2012，33（5）：664-666.

[11]孫華北.標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對比[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（28）：17-18.

[12]喻厚豐，查曉華.雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（9）：189-190.

[13]田戀超，付濤.重型顱腦損傷患者重癥監(jiān)護的觀察及護理[J].中國應用護理雜志，2010，20（9）：38-39.

[14]張永發(fā).重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析（附48 例報告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（46）：87-88.

[15]范明東.顱內血腫清除術后的護理體會[J].泰山衛(wèi)生，2011，35（4）：31-33.