帶縫匠肌骨瓣移植聯合空心釘內固定治療青少年股骨頸骨折的臨床效果分析

鄭凌云 鄧秋平 田華強 方良韜

福建省三明市第二醫院骨科 福建省中醫藥大學第五臨床醫學院，福建三明 366000

青少年股骨頸骨折發病率雖不及中老年人群，但隨著交通傷、高處跌落傷的不斷增加，其發病率在近年也呈明顯的升高趨勢[1-2]。青少年股骨頸骨折通常為高能量所致的損傷，骨折愈合過程中易發生不愈合、股骨頭壞死等并發癥。人工髖關節置換、Richards 釘內固定、加壓空心螺釘等是目前較為常用的治療方式，但各有優缺，臨床尚無統一定論。本文采用帶縫匠肌骨瓣移植聯合空心釘內固定對40 例青少年股骨頸患者進行治療，另選取40 例采用空心螺釘行內固定術的患者進行比較，旨在探尋合理且安全的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012 年7 月～2014 年6 月收治的80例青少年股骨頸骨折患者，按隨機數字表法分成研究組和對照組，各40 例。研究組中男性25 例，女性15 例；年齡14～19 歲，平均（16.29±2.37）歲；左側22 例，右側18 例；骨折Garden 分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型8 例；受傷類型：摔傷15 例，車禍傷18 例，墜落傷7例；受傷至獲得救治時間20 min～10 h，平均（3.49±1.06）h。對照組中男性26 例，女性14 例；年齡14～18 歲，平均（15.93±2.86）歲；左側23 例，右側17 例；骨折Garden分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型9 例；受傷類型：摔傷13 例，車禍傷19 例，墜落傷8 例；受傷至獲得救治時間30 min～8 h，平均（3.32±1.15）h。所有患者入院后均完善相關檢查，并經CT、C 型臂X 線機等影像檢查明確診斷，繼往體健、無慢性病史及過敏史，兩組在年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均完善術前檢查確定骨折位置及異位情況，同時給予持續性骨牽引。研究組采用帶縫匠肌骨瓣移植術聯合空心釘內固定術進行治療，麻醉方式為硬膜外阻滯麻醉，體位為仰臥位，將患者置于牽引床上，使患肢外展30°、內旋15°，并維持牽引。對術野進行常規消毒、鋪巾，于髖部前外側作改良“S”型切口，長度約為12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，在縫匠肌與股直肌之間的間隙將縫匠肌分離，鑿取帶血管蒂的骨瓣，大小約為2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，應用鹽水紗布將取得的骨瓣包好，備用。查看鑿取的骨塊表面，若有新鮮血液滲出，提示骨瓣血供良好，注意保護血管，并進行適當游離，同時保留足夠長的肌蒂，以供旋轉移位時使用。將前側關節囊切開，并吸出殘留的淤血，同時清理骨折斷端，對患者行牽引并復位，以股骨大轉子下1 cm 為中心點，鈍性分離股外側肌并縱前切開，切開長度約為4 cm。沿股骨頸長軸且與股骨距平行位置擰入2 枚導針，導針盡量靠入下方及后方皮質骨，根據導針長度選擇合適的空心釘進行內固定，盡量達到解剖復位，骨折端固定牢固后將導針退出。在股骨頭頸骨折線交界處，鑿開一個2 cm×2 cm 的骨窗，將骨瓣嵌入，注意骨瓣需跨越骨折端，并加壓使其踏實。逐層縫合切口，并放置負壓引流管，切口采用無菌敷料妥善進行包扎。對照組單純采用空心螺釘內固定術進行治療：麻醉及消毒方式均與研究組相同。麻醉生效后，于股骨大轉子下1 cm 位置為中心，縱形切開3 個長約1 cm 的切口，鈍性分離股外側肌，在C 型臂X 線機的輔助下，根據患者情況確定進針點3 個，3 點在股骨頸內呈“正三角形”，于3點各置入1 枚導針，分別沿各個導針置入一枚空心加壓螺釘，深度需達股骨頭軟骨下緣0.5 cm。退出導針后，逐層縫合手術切口，放置負壓引流管，切口妥善包扎。兩組術后均給予相同的對癥、牽引、穿釘子鞋外固定等處理措施。術后2～3 d，引流量<50 ml/24 h 即拔除引流管，同時行抗感染、補液、對癥、防止并發癥等處理措施。并于術后24 h 起，行股四頭肌等長收縮訓練，約4 周后行主動屈伸鍛煉。恢復期間根據情況行負重訓練，一般于18～24 個月取出內固定物。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、股骨頭缺血性壞死發生率、骨折愈合時間、臨床療效及治療前、后生活質量。臨床療效采用Harris 評分[3]進行評價，其中疼痛得分44 分，功能得分47 分，畸形得分4 分，關節活動得分5 分，總分100 分。優：總得分≥90 分；良：總得分80～89 分；可：總得分70～79 分；差：總得分＜70 分。生活質量采用SF-36 量表[4]進行評價，包括軀體生理功能、機體疼痛、一般健康狀況、情感角色等8 個維度，得分范圍0～100 分，得分越高代表生活質量越好。臨床療效及治療后生理功能的判定均為術后6 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較

研究組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組多，住院時間較對照組短，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較（±s）

2.2 兩組患者臨床療效、股骨頭缺血性壞死發生率的比較

研究組臨床療效優良率較對照組高，股骨頭缺血性壞死發生率較對照組低，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床療效、股骨頭缺血性壞死發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者骨折愈合時間及生活質量的比較

研究組骨折愈合時間較對照組短（P<0.05）；兩組治療前生活質量得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后生活質量得分高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者骨折愈合時間及生活質量的比較（±s）

表3 兩組患者骨折愈合時間及生活質量的比較（±s）

3 討論

股骨頸骨折以中老年人群為高發，青少年中相對較為少見，且多由于高能量的暴力所致[5]。與中老年患者比較，青少年股骨頸骨折發生后，局部損傷較為嚴重，股骨頭血運破壞較大，異位也較為明顯[6-7]，故青少年股骨頸骨折治療難度較大。對股骨頸骨折治療應遵循的要點為解剖復位、關節囊減壓及穩定內固定、術后正確康復指導[8-9]。內固定術是目前臨床治療股骨頸骨折的常用方法之一[10-11]，可較好地抵抗骨折線上的剪應力和骨的彎曲應力，并能滿足軸向加壓應力，故穩定性較好，較為常用，包括空心釘內固定、克氏針內固定、鋼板內固定等，其中空心釘內固定術具有操作簡單、患者損傷小、固定效果可靠等優點[12]，是最為常用的措施。本文對照組采用3 枚空心釘以三角形的形式分布于股骨頸內，對骨折端的壓力達3118～3530 N，可有效使骨折端靠攏、擠壓，抗扭曲力和抗應剪力也明顯增強，且其體積小、占位少，對骨折部位結構和循環的破壞較小，有利于骨折的快速愈合。而青少年股骨頸骨折患者骨折缺血程度常較為嚴重[13]，內固定術雖可使股骨頸骨折愈合，但難以為骨折近端提供血運，故股骨頭缺血性壞死發生率較高。本組資料中，對照組患者單純采用空心釘內固定術進行治療，研究組患者采用帶縫匠肌骨瓣移植術聯合空心釘內固定術進行治療，結果顯示，研究組手術時間較長、術中出血量較多、住院時間及骨折愈合時間較短、療效優良率較高、股骨頭缺血性壞死率較低、生活質量較好。帶縫匠肌骨瓣移植術中縫匠肌多為前路切開，對后方血運破壞較小，操作較易，骨瓣移植后有明確的血管可為股骨頭提供血運，有助于降低股骨頭缺血性壞死的發生率，同時植入的骨塊可刺激股骨頭內的骨質代謝，有助于加速骨折的愈合，且植入的骨瓣可有效填充骨缺損和刺激骨斷端成骨形成，從而防止骨折不愈合的發生[14-15]。

行帶縫匠肌骨瓣移植聯合空心釘內固定術時應注意以下問題：①早期對患者進行確診并盡早解剖復位；②在置入螺釘時應盡量遵循“皮質支撐原理”；③減少反復操作的次數以防損傷的發生；④在植入骨瓣時應避免扭曲血管束；⑤應盡早進行功能鍛煉。

綜上所述，帶縫匠肌骨瓣移植術與空心釘內固定術聯合應用治療青少年股骨頸骨折，既可提供穩定的內固定，又可有效縮短骨折的愈合時間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死等嚴重并發癥的發生率，從而提高臨床療效，改善患者生活質量，綜合療效較為滿意。

[1]蘇學濤，李楊，王彥鵬.空心加壓螺紋釘治療青少年股骨頸骨折的臨床分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011，6（1）：84-85.

[2]劉麗峰.青少年股骨頸骨折的手術治療效果分析[J].中國實用醫刊，2013，40（22）：47-49.

[3]易秋良，王雪芹.空心釘內固定及人工股骨頭置換術早期治療老年股骨頸骨骨折臨床療效比較[J].按摩與康復醫學（下旬刊），2012，3（10）：210.

[4]邢瑞平，石靜，呂英璞，等.替勃龍輔助治療對絕經后股骨頸骨折患者髖關節功能及生活質量的影響[J].河北醫藥，2014，36（9）：1313-1315.

[5]左榮躍，史增元，毛海蛟，等.帶深筋膜縫匠肌蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折[J].中國中西醫結合外科雜志，2014，20（4）：420-421.

[6]蒙德.青少年股骨頸骨折愈合出現后期股骨頭壞死相關研究[J].中國醫藥導刊，2013，15（z1）：60.

[7]丁萬軍，劉世清，張弩，等.空心加壓螺紋釘聯合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折[J].臨床外科雜志，2009，17（9）：643-644.

[8]儲輝，黃洪，陳明亮，等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣聯合空心加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折的療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2011，25（4）：504-506.

[9]魏更生.青壯年股骨頸骨折的Pauwels 分型及治療策略[J].中國矯形外科雜志，2011，19（16）：1398-1401.

[10]Leonardsson R，Hommel A，Garellick G，et al.Placed femoral neck fracture：a national survey of 4467 patients[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（18）：1693-1699.

[11]萬新敏，王克，茍曉清.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植聯合空心加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折[J].河北醫藥，2013，35（22）：3458-3460.

[12]王昌剛.加壓螺釘內固定、帶旋髂深血管蒂骨膜髂骨移植治療青壯年股骨頸骨折20 例的體會[J].貴陽中醫學院學報，2012，34（2）：186-187.

[13]謝齊林，楊輝，孔天天，等.前側直接入路復位聯合外側切口內固定治療青壯年不穩定股骨頸骨折[J].重慶醫學，2014，43（33）：4512-4514.

[14]農增波，趙利敏，趙茂盛，等.應用縫匠肌蒂骨瓣加空心釘內固定治療青壯年股骨頸骨折[J].中國醫藥指南，2010，8（31）：103-104.

[15]王煒，王德強，王大明，等.環鋸法帶蒂骨瓣移植加空心釘內固定治療中青年股骨頸骨折[J].河南外科學雜志，2009，15（2）：68-29.