改良版用藥差異評估工具的信度與效度評價

王秀英，李英華，肖錕婷，劉 宇，李湘萍（北京大學護理學院，北京 100191）

用藥差異是指因病情變化、用藥信息溝通不暢及患者用藥依從性不佳等原因導致的患者最佳藥物治療方案與實際用藥之間的差異[1]，易發生于患者入院、轉科、出院等治療過渡環節[2]。國外研究顯示，出院過渡期患者用藥差異的發生率高達94%[3]，可能導致患者住院時間延長、醫療花費增加等多種不良事件，而其中有92.2%是可預防和避免的[4]。采用有效的評估工具識別用藥差異是預防與解決該問題的前提與基礎。Smith JD等[5]于2004年開發的用藥差異評估工具（MDT），目前已被多個國家廣泛用于出院過渡期患者用藥差異的評估。而我國尚無患者出院過渡期MDT，因此筆者參照英文版MDT的結構，在前期研究工作的基礎上結合我國的醫療現況，將MDT進行本土化改良，并對改良版MDT進行信度、效度檢驗。

1 研究資料

MDT 用于評估患者是否存在用藥差異、用藥差異的類型及導致用藥差異的原因?；诖?，改良版MDT 由3 個部分組成：第一部分為轉抄的患者出院帶藥清單；第二部分由12個條目組成，用于評估患者是否存在用藥差異及用藥差異的類型；第三部分用于評估患者發生用藥差異的原因，具體分為患者源性原因與醫源性原因，其中患者源性原因共有14 個備選項（如患者自覺癥狀好轉而自行調整藥物劑量或停藥等），醫源性原因共有12個備選項（如醫師開具錯誤醫囑、藥物劑量錯誤等）。

2 方法與結果

2.1 內容效度評定

內容效度是指研究工具中的項目能反映所測量內容的程度。本研究采用內容效度指數（CVI）評定改良版MDT的內容效度。具體做法是：邀請工作年限≥5年且對用藥差異較熟悉的臨床醫師、藥師、護士（包括護理管理者）共5 名專家（見表1），請其對改良版MDT 中的各條目與所要測量的概念“用藥差異”間的相關程度作出評價。專家對改良版MDT中每一條目采用4分制方法給予評價。其中“1分”代表該條目與研究內容一點都不相關；“2 分”代表該條目必須修改否則不相關；“3分”代表該條目與研究內容相關，但需少量修改；“4分”代表非常相關。第一輪內容效度評價中，3 名專家一致認為條目4、5中的“時間提前”與“時間推后”概念模糊，時間范圍界定不清（條目4：與出院時醫務人員告訴您的服藥時間相比，您是否曾將某種藥物的服藥時間提前？條目5：與出院時醫務人員告訴您的服藥時間相比，您是否曾將某種藥物的服藥時間推后？）。因此，將其合并為新條目4：您每天是否按照醫務人員規定的時間定時服藥？此外，參考專家的意見，將個別條目的語言表述進行了修改，如將條目10：醫師給您開的出院帶藥中，您是否曾停止服用過某種藥物？更改為新條目10：醫師給您開的出院帶藥中，您是否曾自行停止服用過某種藥物？修改后邀請相同專家再次對各條目給予評價，評價結果為各條目CVI（I-CVI）在0.800～1.000 之間，總量表CVI（S-CVI）為0.970（I-CVI 的平均值），詳見表2（注：條目1～12 省略的內容詳見表3）。

2.2 評定者間信度評價

隨機選取北京大學某附屬醫院2014 年診斷為“冠心病”、出院后每天至少服用1 種藥物且至少服用1 個月、神志清醒、知情同意本研究的20名患者，在其出院第4周門診隨訪時，由本文第一作者及經培訓合格的1 名專業型護理碩士采用改良版MDT 在同一天分別對其進行評估，評估結束后對比2 名評定者（a、b）的評定結果。

表1 內容效度評價專家基本情況Tab 1 General information of content validity experts

表2 I-CVI與S-CVI評價結果Tab 2 Results of I-CVI and S-CVI evaluation

評定者間信度采用SPSS 19.0軟件計算評定者a、b的每一條目及總條目的Sperman相關系數及P值。結果表明，本研究工具的評定者間信度為0.667～1.000（P＜0.01），總評定者間信度為0.840（P＜0.01），詳見表3。

3 討論

3.1 改良版MDT的內容效度

內容效度是指研究工具的項目能反映所測量內容的程度。本研究采用CVI檢驗改良版MDT各條目是否與要測量的概念相關。共邀請5名專家對改良版MDT的內容效度進行檢驗，其中藥師1名、醫師1名、護士1名、護理管理者2名。研究結果顯示，所有條目的CVI值均＞0.800，總CVI值為0.970（見表2）。當各條目的CVI 值達0.780 以上、總CVI 值達0.900 或以上時，即可認為研究工具具有較好的內容效度。因此，可認為本研究工具具有良好的內容效度。

3.2 改良版MDT的信度

信度是指使用某研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度。信度具有穩定性、同質性和等同性3個特征。本研究檢驗了改良版MDT 的等同性。等同性指不同觀察者使用相同研究工具測量相同研究對象所得結果的一致程度，常使用評定者間信度表示。本研究結果顯示，各條目的評定者間信度在0.667～1.000 之間，總評定者間信度為0.840。當評定者間信度達到0.600 為可以接受，在0.750 以上則被認為該工具的信度非常好。本研究除了2 個條目的評定者間信度＜0.750外，其他條目均＞0.750，因此可認為本改良版MDT 具有良好的評定者間效度，可以滿足過渡期患者用藥差異的評估工作。本研究中，改良版MDT的總評定者間信度0.840，高于MDT的總評定者間信度0.680。其中一個可能的原因是本研究采用面對面的方式進行評定者間信度的測評，評定過程中，患者對任何條目有疑問，評價者都會進行解釋說明以讓其理解測試者條目的真正含義，因此不易出現因受試者不理解條目含義而誤答的情況，亦減少了研究結果的誤差。另外，還有一個可能的原因是改良版MDT對評估用藥差異的條目進行了具體化，這也會提高評估工具的評定者間信度。

3.3 改良版MDT的使用

首先，在患者出院時轉抄患者出院帶藥清單，并以此作為患者出院后實際用藥與出院醫囑間是否存在用藥差異的判斷標準。在患者出院一段時間后（如出院半個月或1個月時），采用本文表2部分的12個條目判斷患者是否存在用藥差異及存在的用藥差異類型。12 個條目中的每1 條目均對應1 種具體的用藥差異類型。此12 個條目中，患者有任意一個或幾個條目的回答為“是”，則判定該患者存在用藥差異，并且可判定該患者存在該條目對應的用藥差異類型。如患者第1 個條目：“與出院時醫務人員告訴您的服藥次數相比，您是否曾增加某種藥物的服藥次數？”若患者回答“是”，則表示該患者存在此條目對應的“服藥次數增加”這一用藥差異類型。對于發生用藥差異的患者，應繼續詢問導致其發生此用藥差異類型的原因，并根據導致患者發生用藥差異的原因，將原因劃分為患者源性原因與醫源性原因兩大類。

3.4 改良版MDT的臨床意義

目前，我國尚無有效的MDT，與之相類似且被廣泛應用的是服藥依從性量表。MDT 不同于服藥依從性量表，后者將醫囑視為一個“金標準”，據此評判患者的用藥行為是否完全遵從醫囑。用藥差異的評估注重將患者實際用藥和醫囑進行客觀比較，不僅可發現患者是否存在用藥差異，還可發現具體是哪種類型的用藥差異，如藥物種類減少、藥物替換等，另外還可發現導致患者出現用藥差異的原因。導致用藥差異的原因分為患者源性原因（如患者自覺癥狀好轉而自行停藥）與醫源性原因（如醫務人員未明確告知患者某種藥物需與第一口飯一同咀嚼服用，患者按常規飯后服藥而出現服藥方法錯誤）兩大類。因此，改良版MDT較服藥依從性量表能更好地發現用藥方面的具體問題，并有助于臨床根據患者存在的用藥差異類型及導致用藥差異的具體原因，制訂相應的干預方案，從而從源頭上遏制用藥差異的發生，提高患者的用藥安全，減少藥品不良事件及由此帶來的不良后果。同時，也有助于提高醫院的患者滿意度及服務質量。

4 結語

改良版MDT可發現患者是否存在用藥差異、發生用藥差異的類型及原因，這有助于臨床工作者及時發現患者存在的用藥問題并予以及時解決。本研究對改良版MDT 進行了內容效度與評定者間信度檢驗，從研究結果看，其有較好的信度與效度，可用于臨床用藥差異的客觀評估，并可為下一步干預措施的制訂提供參考。

[1]李英華，陸悅，李利，等.用藥差異的臨床研究進展[J].中國藥房，2013，24（14）：1 313.

[2]Feldman LS，Costa LL，Feroli EJ，et al.Nurse-pharmacist collaboration on medication reconciliation prevents potential harm[J].J Hosp Med，2012，7（5）：396.

[3]Corbett CF，Setter SM，Daratha KB，et al.Nurse identified hospital to home medication discrepancies：implications for improving transitional care[J].Geriatr Nurs，2010，31（3）：188.

[4]Kunac DL，Reith DM.Preventable medication-related events in hospitalised children in New Zealand[J].N Z Med J，2008，121（1 272）：17.

[5]Smith JD，Coleman EA，Min SJ.A new tool for identifying discrepancies in postacute medications for community-dwelling older adults[J].Am J Geriatr Pharmacother，2004，2（2）：141.