預(yù)注小劑量腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓及母嬰安全性的影響

陳秋宇（達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科，四川達(dá)州 635000）

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉（以下簡(jiǎn)稱腰麻）起效快、麻醉效果確切、肌松完全和硬膜外麻醉的靈活性及便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉[1]，但是麻醉后繼發(fā)的低血壓給產(chǎn)婦和新生兒帶來(lái)了一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。為此，筆者觀察了預(yù)注小劑量腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓及母嬰安全性的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2013年6月－2014年6月我院足月妊娠擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅷ～Ⅷ級(jí)，年齡22～36歲，體質(zhì)量56～82 kg。所有產(chǎn)婦均為首產(chǎn)、單胎、頭位，無(wú)妊娠合并癥及內(nèi)科合并癥，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔阻滯麻醉禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦均分為觀察組（腎上腺素組）和對(duì)照組（生理鹽水組）。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較（）Tab 1 Comparison the general information of puerpera in 2 groups（）

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料比較（）Tab 1 Comparison the general information of puerpera in 2 groups（）

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率（HR）、脈搏和血氧飽和度。開(kāi)放上肢靜脈通道，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/kg、羥乙基淀粉注射液3 ml/kg，滴注速度為15～20 ml/min，30 min內(nèi)輸完。麻醉前持續(xù)面罩給氧2～3 L/min，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～L3椎間隙硬脊膜外腔穿刺成功后，用25G腰椎穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜，待腦脊液順利緩慢流出后注入局部麻醉藥（0.75%布比卡因1.2 ml+腦脊液1.3 ml），輸注時(shí)間15 s。局部麻醉藥注射完畢后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，轉(zhuǎn)為平臥位。硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3 ml作為試探劑量，根據(jù)麻醉平面適當(dāng)追加局部麻醉藥，使麻醉平面上界維持在胸5～6平面。觀察組患者在麻醉同時(shí)，持續(xù)靜脈泵注腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司）0.02～0.03 μg/（kg·min），直到胎兒取出后停止用藥；對(duì)照組患者以0.02～0.03 μg/（kg·min）持續(xù)泵注0.9%氯化鈉注射液。如果患者收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或者下降幅度超過(guò)30%基礎(chǔ)值，則靜脈給予麻黃堿5 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥；如患者HR低于60次/min或者下降幅度超過(guò)30%基礎(chǔ)值，則靜脈注射阿托品0.2 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。胎兒娩出后即刻采集1 ml臍靜脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉平面、麻黃堿使用量，麻醉前（T1）、注射腰麻藥物后5 min（T2）、注射腰麻藥物后15 min（T3）、注射腰麻藥物后30 min（T4）以及術(shù)畢（T5）時(shí)的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；記錄兩組新生兒1 min及5 min的阿普加（Apgar）評(píng)分、HR、靜脈血血?dú)庵笜?biāo){新生兒臍靜脈血的pH、氧分壓[p（O2）]、二氧化碳分壓[p（CO2）]、堿剩余值（BE）、碳酸氫根離子濃度（HCO3－1）}和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較

兩組產(chǎn)婦麻醉平面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組產(chǎn)婦麻黃堿使用量顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較（）Tab 2 Sensory block level and ephedrine requirements（）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較（）Tab 2 Sensory block level and ephedrine requirements（）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較

兩組產(chǎn)婦T1時(shí)的MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦T1～5各時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組產(chǎn)婦T2～5各時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著低于同組T1時(shí)，且觀察組T2～4時(shí)高于對(duì)照組T2～4時(shí)；對(duì)照組產(chǎn)婦T1～5各時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T2、T4時(shí)HR顯著高于同組T1時(shí)，且高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較（）Tab 3 Comparison on the MAP and HR of puerperant in 2 groups in different time（）

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較（）Tab 3 Comparison on the MAP and HR of puerperant in 2 groups in different time（）

注：與同組T1時(shí)比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較：#P＜0.05Note：vs.T1in the same group，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.3 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、HR、靜脈血血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、HR、p（CO2）、BE、HCO3－1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組新生兒臍靜脈血的pH、p（O2）均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、HR、靜脈血血?dú)庵笜?biāo)比較（）Tab 4 Comparison on the Apgar value，HR and venous blood gas analysis of neonate in 2 groups in 1 min and 5 min（）

表4 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、HR、靜脈血血?dú)庵笜?biāo)比較（）Tab 4 Comparison on the Apgar value，HR and venous blood gas analysis of neonate in 2 groups in 1 min and 5 min（）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

2.4 不良反應(yīng)比較

觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）Tab 5 Comparison on the incidence of ADR in 2 groups（case）

3 討論

CSEA為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了較好的麻醉效果，但麻醉后由于快速及較大范圍的脊神經(jīng)阻滯，會(huì)引起外周血管迅速擴(kuò)張、血液重新分布，導(dǎo)致回心血量下降、血壓降低。嚴(yán)重的低血壓會(huì)造成產(chǎn)婦惡心嘔吐甚至意識(shí)消失。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的低血壓也會(huì)造成子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[3]。因此，如何預(yù)防CSEA后產(chǎn)婦低血壓在剖宮產(chǎn)手術(shù)中顯得尤為重要。目前，臨床上常見(jiàn)的預(yù)防措施有減少局部麻醉藥使用量、調(diào)整產(chǎn)婦體位、減慢給藥速度、麻醉前預(yù)擴(kuò)容、預(yù)防性使用升壓藥等措施[1，4-5]。

腎上腺素可作用于α、β受體、產(chǎn)生快速而短暫的興奮α和β受體效應(yīng)。其對(duì)心臟β1和β2受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，舒張冠脈，抑制CSEA后的HR減慢；對(duì)α受體的興奮，可使皮膚黏膜和內(nèi)臟血管收縮，增加回心血量，抑制麻醉后所導(dǎo)致的低血壓[6]。小劑量靜脈泵注腎上腺素可維持血藥濃度穩(wěn)定，預(yù)防單次用藥而導(dǎo)致的血藥濃度過(guò)高，從而維持循環(huán)穩(wěn)定。

在本研究中，產(chǎn)婦在麻醉的同時(shí)靜脈泵注腎上腺素，不但抑制了產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后所導(dǎo)致的低血壓，而且也減少了麻黃堿使用量及低血壓所導(dǎo)致的惡心嘔吐、呼吸窘迫等不良反應(yīng)。這與Habib AS[7]的理論推斷一致，該學(xué)者認(rèn)為靜脈注射腎上腺素2～10 μg/min時(shí)，主要興奮β受體，兼有β2和α受體激動(dòng)作用，理論上可代替麻黃堿和去甲腎上腺素，可用于預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后低血壓。

Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)窒息程度的方法，國(guó)內(nèi)外一直將其作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它具有一定的主觀性。胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的主要改變是低氧血癥和酸中毒，因此新生兒的血?dú)庵笜?biāo)分析可直接反映新生兒體內(nèi)的氧合和酸堿狀況。由于臍靜脈血含氧量較臍動(dòng)脈血高，所以臍靜脈血更能反映新生兒血?dú)鉅顩r。本研究中，兩組新生兒的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組新生兒p（O2）和pH顯著高于對(duì)照組。這提示小劑量腎上腺素不但可以有效預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后低血壓，還對(duì)改善新生兒的氧合狀態(tài)有積極作用。在安全性方面，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明預(yù)注小劑量腎上腺素安全性較好。

綜上所述，預(yù)注小劑量腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓有防治作用，有利于維持胎兒酸堿平衡的穩(wěn)定和提供足夠氧供，且安全性較好。由于本研究納入觀察的樣本量較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]黃紹強(qiáng).預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：88.

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