膳食調查聯合營養風險篩查在食管癌手術患者術前中的應用

劉金英，侯景麗，楊勤兵

(1中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021;2 北京大學腫瘤醫院營養科，北京 100142;3 北京清華長庚醫院臨床營養科/清華大學醫學中心，北京 102218)

食管癌是我國及全世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，具有發病率高、死亡率高、男性患者易發、缺乏預防措施等特點［1］。據報道，由于機械性梗阻、厭食、腫瘤惡病質、不良飲食生活習慣等原因，約80%的食管癌患者在疾病早期即出現營養不良狀況，進一步，因腫瘤部位影響患者吞咽和咀嚼功能，導致吞咽困難、吞咽疼痛，致使能量和蛋白質的攝入降低，營養狀況持續惡化［2，3］。食管癌患者營養不良可以造成治療耐受性差、手術傷口愈合緩慢、感染率增高、并發癥發生率增高、住院時間延長、治療費用增加及生活質量降低等不良結局［4］。由此可見，食管癌患者的營養支持已變得非常重要。更為重要的，對于手術患者，目前的研究熱點已從如何提高手術技術和術后護理逐漸向術前的術前營養不良的篩查和預防中轉變［5］。

24 h 回顧法膳食調查是了解個人近期飲食情況較為常用的一種方法，它具有可操作性強、省時省力等優點。然而，對于膳食攝入量的評估完全依賴于被調查者的記憶和表述，需由專業人員實施，且需要良好的質量控制才能獲得理想的評估結果。營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening，NRS2002)由丹麥腸外腸內營養協會于2003年發表，為ESPEN 推薦，適用于住院患者營養風險篩查。NRS2002 是基于128 項隨機對照試驗(RCT)分析發現的，循證醫學證據充分，通過客觀分析患者的營養狀況、疾病嚴重程度以及年齡因素，可減少評價時因主觀因素引起的誤差，能夠較為客觀地反映患者的營養風險，具有簡便易行、易于推廣的優點［6，7］。基于此，本研究著眼于食管癌手術患者術前的營養狀態評估，以期達到評價膳食調查聯合營養風險篩查在食管癌手術患者術前應用的目的。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

調查對象為2012年5月至2013年7月在中國醫學醫科院腫瘤醫院和北京大學腫瘤醫院胸外科住院的食管癌手術患者，術前采用24 h 回顧法進行了膳食調查、采用NRS2002 進行了營養風險篩查。

1.2 膳食調查

采用24 h 回顧法進行了膳食種類和數量的調查，分析患者1d 內熱量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養素的供給量。按照2013年《中國居民膳食營養素參考攝入量》，以18 歲以上、男性、體重65 kg，輕體力勞動為標準，總熱量供給量為2 500 kcal，蛋白質、脂肪、碳水化合物占總熱量的15%、25%、60%為標準對研究對象的膳食調查結果進行評價。

1.3 營養風險篩查

NRS 2002 主要包括三方面內容:(1)營養狀況受損評分(0～3 分);(2)疾病的嚴重程度評分(0～3分);(3)年齡評分，在以上評分基礎上年齡≥70 歲者加1 分;總分為0～7 分。將是否具有營養風險的評分切割點定為3 分，即NRS2002 評分≥3 分為具有營養風險;而NRS＜3 分者雖然沒有營養風險，但應在其住院期間每周篩查1 次。

1.4 人體學測量及實驗室檢查

人體學測量包括測量患者的身高、體重、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度等;實驗室檢查包括測量患者的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、白細胞總數、淋巴細胞總數、血小板數。

1.5 術后并發癥觀察

記錄患者術后并發癥的發生情況，包括肺部感染、氣胸、胃排空不良、吻合口瘺、乳糜胸等。

1.6 統計學分析

采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，P≤0.05 為差異有顯著性統計學意義。

2 結果與分析

2.1 患者一般資料

本研究共調查了256 例食管癌患者，其中女性52例、男性204 例，年齡為35～79 歲，病例診斷結果均為食管癌，無轉移(表1)。

表1 患者一般臨床資料

2.2 營養素攝入量

記錄食管癌手術患者術前通過24 h 回顧法調查膳食的種類和數量，根據《中國食物成分表2002》計算各營養素每天攝入量，結果256 例患者每天平均攝入的熱量為1 602.8 ± 172.5 kcal，僅達到目標需要量的64.1%，三大營養素(蛋白質、脂肪、碳水化合物)攝入不足，同時多種維生素和礦物質均未達標(表2)。

表2 256 例食管癌患者平均每天營養攝入量

2.3 營養不足和營養風險的發生率

256 例患者中，76 例患者顯示為營養不足(BMI＜18.5 kg/m2)，營養不足的發生率為29.7%，此外，亦有38 例患者超重(BMI＜24 kg/m2)，超重的發生率為14.8%。采用NRS-2002 營養風險篩查發現，共有162 例患者NRS-2002 評分≥3 分，即營養風險發生率為63.3% (表3)。

表3 營養不足和營養風險的發生率

2.4 術后并發癥的發生率

記錄患者術后并發癥的發生情況，發生率較高的為肺部感染和吻合口瘺，分別為22 例(8.6%)、12 例(4.7%)。分為NRS-2002 評分＜3 分和NRS-2002 評分≥3 分兩組后，胃排空不良、乳糜胸和氣胸的發生率兩組均沒有顯著性差異，而值得注意的是，對于肺部感染和吻合口瘺這兩類并發癥的發生率，NRS-2002 評分＜3 分的94 例患者低于NRS-2002 評分≥3 分的患者，且有明顯差異(P＜0.05)(表4)。

表4 256 例食管癌患者術后并發癥情況

2.5 平均住院時間

256 例食管癌手術患者的平均住院時間為(13.57 ±2.27)d，其中NRS-2002 評分＜3 分的患者平均住院時間為(12.75±1.91)d、NRS-2002 評分≥3 分的患者平均住院時間為(14.18 ±2.37)d，兩組比較，差異顯著(χ2=－1.658，P＜0.05)(表5)。

表5 住院時間比較

3 討論

手術切除是治療食管癌的主要手段，綜合治療也是以手術切除為中心，然而食管癌手術患者的5年生存率僅在30%左右［8］。在眾多影響食管癌術后恢復的因素中，營養不良是重要的影響術后并發癥的獨立危險因子之一［9］，營養不良常導致食管癌手術患者術后并發癥發生率提高、住院時間延長、住院費用增加、生活質量下降、死亡率增加［10］。

研究報道，由于腫瘤的阻礙影響膳食攝入，大多數食管癌患者術前發生體重丟失，而且術后體重常進一步丟失［3］。本研究采用24 h 回顧法對食管癌手術患者進行膳食調查，發現平均每天能量攝取量僅為目標需要量的64.1%，表明患者由于不合理飲食或疾病導致的吞咽功能障礙致使每天的能量攝入遠不足目標需要量，是導致體重丟失的重要原因之一。同時，研究中還發現，29.7%的患者出現營養不足(BMI＜18.5 kg/m2)。一項大規模隊列研究發現，2/3 的食管癌手術患者在術后6 個月內，BMI 至少降低10%［11］，預示著術后將有更多的人出現營養不良。此外，采用NRS-2002 篩查患者的營養風險，發現63.3%的患者存在營養風險，與文獻報道的調查結果相一致［12-14］。

更進一步，本研究對存在營養風險(NRS-2002 評分≥3 分)和無營養風險(NRS-2002 評分＜3)的患者進行比較研究，結果發現，術前存在營養風險的患者，術后并發癥發生率更高，特別是肺部感染和吻合口瘺這兩類并發癥。此外，由于并發癥的出現增加了住院時間，預示是住院費用也將隨之進一步增多，患者預后較差。

總之，食管癌患者能量攝入較低，營養不足和營養風險發生率均較高，它們也是導致術后并發癥發生率較高的原因，且以肺部感染和吻合口瘺為多見。因此，鼓勵術前進行膳食調查聯合營養風險篩查，有助于降低并發癥發生率、縮短住院時間、提高患者預后。

［1］Lagergren J，et al.Recent developments in esophageal adenocarcinoma ［J］.CA Cancer J Clin，2013，63(4):232-248.

［2］Di Fiore F，et al.Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer ［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(11):2557-2563.

［3］Ligthart-Melis GC，et al.Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer ［J］.Dis Esophagus，2013，26(6):587-593.

［4］Bollschweiler E，et al.Prognostic relevance of nutritional status in patients with advanced esophageal cancer ［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2013，13(3):275-278.

［5］Martindale RG，McClave SA，Taylor B，et al.Perioperative nutrition:what is the current landscape?［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37(5 Suppl):5S-20S.

［6］Kondrup J，et al.Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321-336.

［7］Kondrup J，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 ［J］.Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［8］Hulscher JB，van Sandick JW，de Boer AG，et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus ［J］.N Engl J Med，2002，347(21):1662-1669.

［9］Miller KR，Bozeman MC.Nutrition therapyissues in esophageal cancer ［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14(4):356-366.

［10］Marin FA，Lam?nica-Garcia VC，Henry MA，et al.Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes ［J］.Arq Gastroenterol，2010，47 (4):348-53.

［11］Martin L，Lagergren J，Lindblad M，et al.Malnutrition after oesophageal cancer surgery in Sweden ［J］.Br J Surg，2007，94(12):1496-1500.

［12］韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術前營養不足和營養風險發生率及臨床營養支持現狀調查［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(16):1274-1278.

［13］于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養風險和營養不足發生率及營養支持應用狀況調查［J］.腫瘤學雜志，2011，17(6):408-411.

［14］張曉峰，蘇寧，賈若蘋，等.老年腫瘤患者的膳食調查和營養狀況評價［J］.中國食物與營養，2014，20(5):80-83.