分離乳清蛋白支持治療在肺癌患者圍手術期的臨床療效研究

陳燕波，石學新，程 博

(1北京醫院營養科，北京 100730;2 北京醫院胸外科，北京 100730)

“圍手術期營養支持療法”是腫瘤治療的綜合措施之一。外科住院病人營養不良發生率高，病人入院時已有較高的營養不良患病率，在疾病治療過程中營養狀況未獲得改善，導致出院時的營養指標更低于入院時［1］。乳清蛋白含有豐富的支鏈氨基酸以及生物活性多肽，是優良的蛋白質來源［2］。已有研究證明，口服乳清蛋白制劑可以明顯改善蛋白質營養狀況［3］、使低蛋白血癥患者獲益［4］，有利于機體營養狀況和免疫功能的維持和改善［5］。在陳艷秋等人［1］的研究中，胸外科住院患者低白蛋白血癥發生率高達24.0%，居總住院患者的前3 位，胸外科術后患者發生低蛋白血癥后的治療仍然存在爭議。因此，本研究的目的是觀察分離乳清蛋白支持治療對肺癌行肺葉切除術患者圍手術期的臨床療效。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究選擇2013年8月—2014年4月間因肺部病變收治于北京醫院胸外科接受胸腔鏡下肺葉切除術的肺癌患者44 例，其中男性23 人、女性21 人，平均年齡57.4 歲。將其隨機分成對照組 (n=17)、乳清蛋白WP1 組(n=13)和乳清蛋白WP2 組(n=14)。所有患者術前普食，手術當天禁食，術后第1d 予以半流食，術后第2d 開始普食;乳清蛋白1 組和2 組患者從術前3d 至術后7d (除手術日)分別額外給予乳清蛋白20g/d 或40g/d (乳清蛋白來源:美國嘉力國際貿易公司Bipro 分離乳清蛋白粉);3 組患者均自術前3d至術后7d 進行全日飲食記錄。分別于術前和術后第1、3、7d 測定血清白蛋白指標。研究對象入組標準:年齡＜70 歲;術前血清血蛋白(ALB) ＞35g/L，血紅蛋白(Hb) ＞120g/L (男)、110g/L (女);術前檢查心肺等重要臟器功能無絕對手術禁忌癥，無遠處轉移者;無肝腎功能障礙、胃腸道手術史或甲亢等嚴重影響蛋白代謝情況;術中冰凍病理報告肺部惡性腫瘤，且行肺葉切除術+淋巴結清掃術的患者;無放化療史;由單一術者完成手術。終止標準:術中出血超過1 000mL 者、術后出現乳糜胸等嚴重影響正常進食的患者、經研究者判斷為依從性差者。

1.2 統計方法

數據采用SPSS16.0 統計軟件進行分析。符合或近似正態分布的計量資料均以均數±標準差(±s)表示;計量資料兩組間采用t 檢驗，3 組間采用ANOVA分析。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05 被認為具有統計學差異。

2 結果與分析

2.1 入組患者一般情況

3 組患者平均年齡57.4 歲，身高、體重和BMI 無顯著性差異;WP1 組和WP2 組患者年齡 (58.7 vs 53.2 歲)存在顯著性差異(P=0.04)(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 3 組患者手術相關情況

3 組患者的手術時間、術中出血量、術后前3d 平均胸腔引流量、術后前3d 胸水中白蛋白平均含量方面無統計學差異(表2)。

表2 3 組患者手術相關資料

2.3 患者術前、術后膳食能量攝入情況

3 組患者術前、術后日平均能量以及術前、術后日平均蛋白攝入量無顯著性差異;3 組患者術后日平均能量攝入均較術前顯著性減少(P＜0.05);WP1 組患者術后日平均蛋白攝入量較術前顯著減少(P＜0.05)(表3)。

2.4 術前、術后患者白蛋白情況

術前，3 組患者間白蛋白無顯著性差異(表4)。所有患者術后第3d 的ALB 均較術前顯著降低 (P＜0.05)。WP2 組患者ALB 于術后第3d 降至最低值(與術前比較P＜0.05)，至第7d 開始回升，WP1 組患者ALB 術后第7d 比術后第3d 輕微降低(36.4 vs 36.5g/L，P ＞0.05)，而對照組患者ALB 持續下降至第7d，且與術后第3d 比較存在顯著性差異(36.7 vs 38.6g/L，P＜0.05)(附圖)。

表3 患者術前、術后膳食能量攝入情況

表4 3 組患者術前指標

附圖 3 組患者術前、術后白蛋白情況

2.5 3 組患者靜脈人血白蛋白使用情況

當胸外科手術后出現血容量不足影響患者循環穩定時以及考慮出現肺水腫或第三間隙水腫風險需要輸注膠體提高膠體滲透壓改善組織水腫時，給予患者輸注靜脈人血白蛋白。WP2 組患者靜脈人血白蛋白的使用量明顯低于對照組患者(35.8 vs 47.6g，P＜0.05)。

3 討論

本研究中，除了乳清蛋白1 組和乳清蛋白2 組的年齡(58.7vs53.2 歲)存在顯著性差異外，其余體格測量指標包括身高、體重、BMI 以及手術時間、術中出血量術后胸腔引流量、胸水中白蛋白含量均不存在統計學差異，而且3 組患者術前和術后經口攝入的能量和蛋白質的量也無差異，因此3 組間存在可比性。3 組患者術前日平均膳食總能量攝入1 418kcal，平均蛋白質攝入(非乳清蛋白來源)52.3g，低于《中國居民膳食指南營養素參考攝入量》中對于60 歲左右輕體力勞動者的能量和蛋白質的推薦攝入量，術后則更低。術后患者總能量和蛋白質攝入更低的原因可能與術中麻醉藥使用或者術后活動量少致腸蠕動緩慢、因手術創傷引起的全身炎癥反應可使患者體溫升高從而影響患者食欲等。

人血白蛋白在人體內的天然半衰期約15～19d，在維持血漿滲透壓、體內代謝物質轉運和營養等方面起著重要作用［6］。熱量和蛋白質攝入不足可加速白蛋白分解。在營養不良、應激、創傷、感染等患者中，低蛋白血癥的發生率較高。胸外科患者術后攝入不足、丟失增加(術中出血、胸腔引流)以及血漿中蛋白向組織間隙的滲透［7］以及由于術后多種應激激素分泌增加，使機體處于高代謝狀態，致使蛋白質分解代謝增加，合成代謝降低，從而使血白蛋白進一步降低，因此胸外科住院患者低白蛋白血癥發生率較高。Vincent 等［8］的結果表明，低蛋白血癥是一個獨立的不良預后指標，并得出結論:對嚴重低蛋白血癥的患者(基礎白蛋白水平≤25 g/L)提供充足的外源性白蛋白至血漿白蛋白濃度超過30 g/L，且最終白蛋白水平越高，并發癥的發生幾率越低、越能改善營養狀態。在本研究中患者血清白蛋白水平術后前3d 下降迅速，與曹富民等［9］的研究結果相似。胸外科癌癥患者術后低蛋白血癥后能否通過靜脈補充人血白蛋白來糾正，一直未達成共識，因為通過補充外源性的人血白蛋白盡管可以暫時提高血清白蛋白的水平，外源性白蛋白進入人體后，但是由于總熱量的攝入不足，相當一部分將被作為能量來源被利用，其重新合成蛋白質的再利用較低［10］;另一方面，其所含支鏈氨基酸如異亮氨酸、纈氨酸等較低，故仍然不能從根本上解決營養不良的問題。乳清蛋白富含人體所必需氨基酸，支鏈氨基酸含量高，其中分離乳清蛋白因其工藝的特殊性，其內含乳清蛋白的濃度、純度以及吸收性能均較高。在本研究中，對干預組患者每天給予分離乳清蛋白20g 或40g，可以發現，每天給予40g 乳清蛋白組患者其血清白蛋白水平于術后第3d 降至最低，至術后第7d 開始回升;而每天給予乳清蛋白20g 組患者盡管從術后第3d至術后第7d 血清白蛋白仍表現為下降，但是下降程度明顯低于對照組，即對照組術后第7d 的血清白蛋白水平與術后第3d 相比仍表現出了顯著的下降。因此我們認為通過口服補充分離乳清蛋白40g/d 有助于肺癌患者術后血清白蛋白水平的恢復，而且每天給予40g 乳清蛋白組患者靜脈人血白蛋白的使用量較低。因而從治療效果和經濟角度出發，口服分離乳清蛋白對于肺癌術后患者圍手術期的恢復很有幫助。

本研究存在的不足:(1)盡管我們在此研究中看到了很好的趨勢，但是由于入組樣本量較小，干預組和對照組之間未出現顯著性差異;在今后的研究中，將繼續擴大樣本量，以期得到更能說服力的結果。(2)入組患者每日飲食記錄未采取稱重法，因此可能存在每日膳食能量和蛋白質量攝入值估計不夠準確。

［1］陳艷秋，孫建琴，宗敏，等.住院病人營養不良患病率調查與分析［J］.腸外與腸內營養，2006，1:29-32.

［2］韓婷，蔡東聯.乳清蛋白的營養特點和作用［J］.腸外與腸內營養，2005，12(4):243-246.

［3］韓婷，等.乳清蛋白質制劑改善慢性腎功能衰竭透析患者營養狀況的效果觀察［J］.氨基酸和生物資源，2011，2:57-59，63.

［4］王新宜，等.乳清蛋白全營養劑在低蛋白血癥患者中的應用［J］.中國臨床營養雜志，2002，2:50-52.

［5］沈穎，韓婷，張玉蘭，等.腸內營養制劑聯合乳清蛋白對腫瘤化療患者的營養效果觀察［J］.同濟大學學報(醫學版)，2012，6:108-111，115.

［6］羅茜，曹偉新.白蛋白的臨床應用及在營養治療中的意義［J］.中國臨床營養雜志，2007，5:315-318.

［7］Margarson MP，Soni NC.Effects of albumin supplementation on microvascular permeability in septic patients ［J］.J Appl Physiol，2002，92(5):2139-2145.

［8］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，Wilkes MM:Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237(3):319-334.

［9］曹富民，仝瑞峰.胸外科癌癥患者圍術期低蛋白血癥分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，4:447-448.

［10］Guthrie RJ，Hines CJ.Use of intravenous albumin in the critically ill patient ［J］.Am J Gastroenterol，1991，86(3):255-263.