抗戰時期四川的公共衛生管理

張 玲

(川北醫學院 思想政治理論課教研部，四川南充 637007)

抗戰時期是四川公共衛生事業大發展時期。［1］60－75戰時四川公共衛生事業為戰時四川社會穩定和抗戰的勝利提供了有力的保障。對于戰時四川公共衛生建設，目前學界已有一些研究成果。但對于戰時四川公共衛生管理問題，目前尚無專文論述。政府公共衛生制度設計及其實際運作是說明公共衛生管理的關鍵要素。因此，筆者擬從戰時四川公共衛生管理的關鍵要素入手，來揭示主題。

一

將發展國家公共衛生事業看作是政府的責任，把享受醫療保健視作國民天然的權利，已成為戰時醫學專家與醫政界高層人士大力呼吁的共識。公共衛生機構被定義為“政府所設為人群謀利之事業機關”［2］。國家實施公醫制度被看成三民主義之“民生”的應有之義。而公醫制度就是一種由政府舉辦公共衛生事業，并給予補貼，具有福利性質的國家醫療衛生制度。［3］

觀念的改變直接推動了政府政策的制定、實施和執行。1941年4月國民黨五屆八中全會通過了薛篤弼等十七人提議的“切實促進衛生建設以改進國民體格增進民族健康案”［4］165－167。提案辦法共計六條，其中第一條、第二條分別規定:“中央應以普及衛生設施，實行公醫制度為目標”;“縣鄉以下衛生機關，亟須普遍設置，將衛生經費，正式列入地方預算，按照《縣各級衛生組織綱要》規定，斟酌各省縣分經濟狀況，(或以實施新縣制縣分為準)劃定分期完成辦法，由中央予以經費及人員之協助，以樹立地方衛生組織”。［4］165－167衛生署署長金寶善認為:“自從中央五屆八中全會通過實施公醫制度以來，我們的衛生行政已然有了一定的中心政策。”［5］“公醫制度”作為國家衛生政策的目標確定下來，中央政府在全國加大力度推進公醫制度。1941年度，“衛生署領取行政院特撥的公醫制度經費，選派公醫制度醫師，分赴各省市縣，協助當地政府建立基層醫療衛生機關，推行公醫制度”［6］19。1943年度國家施政方針(衛生方面)再次明確規定“逐步實施公醫制度”［7］。為推進公醫制度，衛生署先后制定并實施《衛生署三十二年度推行公醫制度人員暫行標準》、《衛生署三十三年推行公共衛生與公醫制度實施辦法》、《衛生署派遣推行公醫制度人員暫行辦法》、《衛生署公醫人員考核辦法》、《衛生署派遣推行公醫制度人員服務辦法》等文件。《四川省各縣衛生院收費辦法》規定:“為實施公醫制度起見，凡一切醫藥皆以不收費用為原則。”［8］為適應本省需要，四川省也制定了《四川省衛生處奉令派遣推行公醫制度人員暫行實施辦法》。［9］

由于其重要的戰略地位，中央政府和衛生署在四川公共衛生建設的人、財、物等各方面給予特殊補助。［1］根據公共衛生工作內容和受惠對象的不同，戰時公共衛生所提供的醫藥福利可分為面向一般社會成員和特殊社會成員的兩類。所謂一般社會成員，指醫藥福利的享受者在年齡、性別、職業、經濟地位、民族上沒有限定。從理論上看，這種公共衛生服務的對象涵蓋了全體社會成員。疫病防控、戰傷救護、疾病治療構成了一般社會成員公共衛生服務的主要內容。［10］107－114而這三大內容正是斯時戰爭、社會、民眾最緊迫的醫藥問題和需要之所在。婦幼、學生、公務員等社會群體，因其具有特殊的社會、政治、經濟地位，成為享受該種公共衛生服務的特殊群體。抗戰時期在四川開展的公共衛生事業對四川民眾和政府來說都是一項史無前例的開創性工作。

二

戰時四川公共衛生機構是政府機關的有機組成部分，其職責與功能是政府職責與功能的直接體現，是政府行政內容的應有之義。從結構上看，戰時四川公共衛生機構按隸屬級別，分為省、市、縣、縣區、鄉鎮五個層級。四川省衛生(實驗)處是戰時四川公共衛生最高主管機關，其“指揮監督掌理全省衛生行政事務”［11］。其他公共衛生機構皆受其領導、監督、考核以及技術指導。對于各機構的職責與功能，省衛生處作出了明確的規定。從功能上看，可以將所有機構分為單一型和復合型兩種。所謂單一型指的是機構從事某專項業務，承擔某專項職責，而復合型機構其業務和職責都是多重的。按照此標準，單一型的公共衛生機構有:省立傳染病院、省立婦嬰保健院、成都保嬰事務所、防疫救護隊、環境衛生隊。其它市、縣、區公共衛生機構，以及公務員診療所為復合型。

分析公共衛生機構的設置與功能，可以看出戰時四川公共衛生工作的主要內容、范圍及重點。四川省衛生處直屬的直接從事公共衛生工作的機構共8個，即省立傳染病院、省立婦嬰保健院、各成都保嬰事務所、防疫救護隊、環境衛生隊、公務員診療所。從服務對象上看，省立婦嬰保健院、各成都保嬰事務所、公務員診療所分別保障的是特殊社會群體——婦幼、公務員的醫藥福利。從工作內容上看，省立傳染病院、防疫救護隊、環境衛生隊從事的是針對所有社會群體的疫病防控工作。而行政區、市、縣的公共衛生機構，包括行政區省立醫院、市衛生事務所、縣衛生院的主要職責仍然是疫病防控、醫藥治療、衛生宣傳、環境衛生，以及婦幼和學生的公共衛生服務工作。衛生分院與衛生所從屬于市衛生事務所和縣衛生院，未列入省衛生處的附屬機構。

因此，從服務的社會群體看，戰時四川公共衛生在理論上面向社會全體成員，但注重對婦幼、學生、公務員等群體的特殊保障。從內容看，公共衛生的工作涉及治療、預防等多個方面，但重點在疫病防控、婦幼保健、學校衛生、疾病醫療，以及為實現以上目標而開展的環境衛生、衛生宣傳等項工作。省衛生處的有效管理范圍為省、市、縣等三個層級，各衛生分院、衛生所受其所屬的縣衛生院或市衛生事務所的直接領導。

三

戰時四川公共衛生經費主要來源于各級政府的撥款。公共衛生機構在經費上實行收支兩條線，即收入上繳財政，支出來源于政府撥款。公共衛生經費列入省預算始于1939年，列入縣預算始于1940年(見表1)。省衛生經費與縣衛生經費的比率逐年降低，顯示市縣衛生經費在全省衛生經費總量中所占的比率越來越大。1939、1940、1941年度，省衛生(實驗)處在經費上補助各市縣，但1942年起“則完全由地方籌給”［12］8。這一變化，主要歸因于新縣制的推行，公共衛生事業納入縣級政權的規定建設項目。戰時省縣衛生經費逐年均有增長(見表1)。省衛生經費由省政府會計處劃撥至省衛生實驗處，再由省衛生實驗處統籌安排支出。

表1 四川省歷年省、縣衛生經費及兩者的比率(單位:元)

縣衛生經費，由縣會計科按照既定預算劃至縣衛生院，縣衛生院按照預算書統籌開支。縣衛生院一分一厘開支均列入預算。其預算包括開辦費和經常費兩大項。開辦費，包括房屋、設備、藥械、家具、病床及所有用具費用;經常費包括工作人員俸薪、辦公費、旅運費、修理費、印刷費、書報費、雜費等項目。［13］

1940年3月1日起，四川各縣普遍實施新縣制，各縣重新劃定縣等。［14］461至1945年，四川省縣局數共計141個，其中一等縣26縣、二等縣34縣、三等縣37縣、四等縣29縣、五等縣10縣、六等縣3縣、設治局1個、管理局1個。［15］252與此相適應，縣局衛生院也按照其所屬縣局的大小、財政收入狀況分級設置，共分為特種、甲種、乙種、丙種、丁種等五個等級。級別不同，各種衛生院每年的預算經費也各不相同(見表2)。

表2 1945年四川省各縣市局衛生院所年支經費(單位:元)［16］

市縣衛生機構的所有開支均列入預算，由各級政府列支，保障公共衛生機構有穩定的經費來源。至于公共衛生機構的各種收入，如藥品費、掛號費等按照會計法、公庫法，都應該歸入省縣政府歲入，原則上公共衛生機構沒有權力截留和支配。但由于經費極為不敷，部分縣衛生院常常挪用事業收入，用作業務發展需要和改善工作人員待遇。鑒于此種事實，省衛生處曾于1944年10月呈書省政府，“希望省府確定衛生院為一事業性質機關，在會計制度上，應不受一般政府會計法規之束縛，以便利用其本身之收入，盡量移作維持本身業務之用。”［17］但省政府會計處以“所請自行挪用規費收入以補助員工生活或挹注經臨事業各費，似與院(指行政院——引者注)令規定原意暨有關法令不符”［17］，駁回了衛生處的請求。

從公立衛生機構經費來源與使用上看，戰時四川省政府主辦的衛生事業原則上實行收支兩條線的財會制度。衛生機構系政府行政機構之一，不承擔創收的任務，其工作量與自身福利待遇毫不相關，體現了戰時公共衛生事業非營利性的福利事業性質。

四

(一)戰時四川公共衛生工作人員的來源

由于戰時四川省衛生業務，“進展甚速，各級衛生機構需要醫事人員數量日增”［18］，因此其工作人員數目逐年均有增長，尤其是1940年、1941年較往年增長率分別達到319．4%、105．6%(見表3)。由于政府機關待遇菲薄，“一般合格醫藥人員，為謀自給計，大多私人開診行業，不愿為公家服務，以致衛生機關用人，至感困難”［18］。為了保證公共衛生機構用人要求，衛生行政機關主要采取設立衛生人員訓練所自行訓練、向社會和學校征用兩種辦法征募工作人員。

表3 抗戰期間四川公立衛生機關工作人員數及增長比率

1．自行訓練

省衛生實驗處成立之初即成立公共衛生人員訓練所一所，“為造就全省公共衛生行政人員”［19］，解決全省急需醫護人才的燃眉之急。公共衛生人員訓練所于1939年9月開班訓練，先后舉辦醫師班、護士班、衛生員班等各種公共衛生人才訓練班。［20］訓練所培養的醫學技術人才修業完畢后，由省衛生實驗處“派赴本省各縣衛生院所服務”［21］。為解決師資和設備問題，1942年6月公共衛生人員訓練所與省立醫事職業學校合并，由陳志潛兼任學校校長。所、校合并后，訓練所不但擴大了醫事人才的招生和培養規模，還為成都各醫藥院校一年級學生開設公共社會衛生講習班。

2．征調

為擴大公務衛生人員的來源，軍政部和衛生署制定了一系列具有強制力的法令來征調醫衛人才。1939年3月，軍政部擬定之《軍政部戰時衛生人員征調辦法》［22］，由行政院準予備案。同年10月，衛生署會商軍政部軍醫署，擬定《動征淪陷區及國外之醫師藥師藥劑師護士應召服務辦法》。［23］同年底，軍政部衛生人員征調委員會根據辦法制定了“征調社會正式醫師”案，并從“川閩浙三省按百分之十五數開始征調”。［24］1943年2月行政院公布的《衛生人員動員實施辦法》，完善了相關法令內容，增加了對逃避征調的衛生人員的處罰規定。按照新辦法，逃避征調的衛生人員除將按《妨害國家總動員懲罰暫行條例》懲罰外，還將得到諸如撤銷執業證照、取消畢業資格、開列姓名住址通知當地主管官署，并轉送軍隊管區盡先調服兵役等處理。關于接受動員之衛生人員的范圍，《辦法》第二條作出如下規定:

(1)現行開業、改業或閑散之醫師、藥師、藥劑生、護士、助產士。

(2)公私立醫、藥、牙、護、助產院校新畢業學生。

(3)不屬于一二款而曾從事修習有關衛生醫事業務之人員。

前項第一款所列現行開業之衛生人員其有兼職者仍應作開業論。［25］

從以上規定可以看出，幾乎所有非公務的衛生專業人才都被納入動員對象。隨后公布的《衛生人員動員實施辦法補充規定》對公私立醫、藥、牙、護、助產院校新畢業學生征用的比例及方法作出以下明確規定:

(1)本辦法第二條第二款所稱之公私立醫、藥、牙院校新畢業學生，軍政部征用百分之五十、衛生署征用百分之四十、余百分之十留校緩征一年。

(2)本辦法第二條第二款所稱之公私立助產學校新畢業學生，衛生署征用百分之九十、余百分之十留校緩征一年。

(3)按照用途分配比例之畢業學生，由學校以抽簽或指定方法決定之。［25］

按照《補充規定》，各省應征用畢業生名額由衛生署統一分配。1942年至1943年，衛生署分派四川征用人員“計醫師四十人，助產士五十五人，護士二十三人，藥師九人”［18］。1943年11月是省衛生處在《衛生人員動員實施辦法》公布后，首次辦理對社會開業醫師的征調。此次征調，僅成都市“中簽及志愿參加之衛生人員，共計四十余人”［26］4。為保證征調效果，防止衛生公務人員因待遇低下“藉故引退”，衛生署通過了《各級衛生人員應如何訓練與兩級保障案》［27］、《推行全國衛生人員服務登記案》［27］;并制定了《限制醫事人員自由辭退辦法》［28］。提案和辦法旨在加強對全國衛生技術人員的管理，以滿足公立衛生機構的用人需要。

(二)戰時四川公共衛生工作人員的任用

公共衛生機構工作人員屬于國家公務人員，在任用上與一般公務人員基本相同。省衛生處下設人事股，負責關于“本處職雇員及各縣市衛生人員任免、遷調、考核、獎懲等事項”［16］。對于省衛生(實驗)處直屬機關負責人的任免，省衛生(實驗)處擁有完全的權力。而縣衛生機關負責人的任用權力，由省衛生(實驗)處和縣政府共同分享之。關于縣衛生院院長的任用，文件均有明確規定。

1939年7月省衛生實驗處草擬的《四川省各縣衛生院計劃書》規定:

各縣衛生院院長，由本省衛生實驗處委派，呈請省政府加委;其佐理人員皆由衛生院長遴選，呈請委派之，并隨時通知縣政府備查。［13］

1940年5月10日行政院公布之《縣各級衛生組織大綱》第五條規定:

衛生院置院長一人，由縣長商承省衛生處長遴選國內外醫學專科以上學校畢業領有中央頒發之醫師證書，并具有左列合格之一者，呈請省政府委派之。［29］

1942年3月19日四川省公布之《四川省各縣衛生院組織規程》第四條、第六條分別規定:

衛生院設院長一人，綜理院務，由縣長商承省衛生處遴選國內外醫學專科以上學校畢業，領有中央頒發之醫師證書并曾受公共衛生訓練，或有公共衛生經驗者，呈請本府(指省政府——引者注)委派之。［30］22－23

從以上文件規定可以看出，任用縣衛生院長的行政主體在發生變化。省衛生(實驗)處與縣政府行政權力的降升是同一過程的兩個方面。其主要原因在于新縣制的實施，省縣財政制度的改革。省衛生(實驗)處能夠在經費上補助縣衛生機關時，其對縣衛生院長任用的權力較大，各縣衛生機構負責人“完全由省政府遴選”［31］。但與各縣經費分開后，省衛生處對地方的行政控制能力則逐漸減弱，人員任用乃改為“由各地方保薦，請省府加委”［31］。

戰時四川公共衛生事業是一項由政府自上而下組織起來的，具有較為嚴格的法律制度和行政規范的政府行政行為。四川省衛生(實驗)處代表省政府行使一省最高衛生行政權力，從經費、人員、技術、管理等各個方面對其它衛生行政機構發揮牽制、指導、協助、培訓、示范等作用。但隨著形勢的發展，省衛生(實驗)處不再能補助縣衛生機構經費時，各縣衛生行政機構的主動性遂不斷增強，而省衛生處對縣衛生機構的控制力則逐漸減弱，其作用主要體現為技術指導、示范和行政管理等方面。

五

公共衛生事業的現代轉型是整個中國社會現代轉型的組成部分，代表著先進的中國人在保護民族身體健康，提高身體素質方面作出的有益探索。無論是經驗還是教訓，都值得后人認真總結。所謂公共衛生事業的現代性體現在以下四個方面:

首先從性質上看，公共衛生事業不再是一項政府“道義施恩”性質的慈善事業，而是一種“政府對于國民應做的福利事業”［32］。傳統的施診舍藥是農業文明的產物，傳統社會是一個等級森嚴，皇權至上的社會。“普天之下莫非王土，率土之濱莫非王臣”。皇帝受命于天，政府高高在上，施診舍藥是皇帝對臣民的恩賜和憐憫。受惠者需抱著感恩戴德的心理，感念皇恩浩蕩。受者和施者處于一種非對等的心理狀態。抗戰時期中國工業化已經初顯規模，工業文明及其所帶來的天賦人權、主權在民等觀念已經深入人心。在近代化基礎上的公共衛生雖承繼傳統，卻又有了深刻的變化。公共衛生被看成“與設立警察保護地方治安同其意義”［13］的政府責職之一種。“政府有負責保障國民健康的義務”，無論貧富階級，“人們有權利來享受”政府提供的醫藥福利。［32］

其次，就公共衛生的責任主體來看，國民政府衛生署及其下屬的省、縣、縣區、鎮衛生行政機關才是主要的公共衛生責任機關。其他政府機關，如國民政府社會部、民政或警察系統在這一事業上處于配合或補充的地位。教會、民間士紳或組織舉辦的慈善性質“藥房”、“醫院”或“診所”，所開展的“臨時性的”、“少量的”施診舍藥活動，從總體上看均不可與衛生系統從事的公共衛生工作相提并論。尤其是隨著各級衛生行政機關的建立和健全，其公民公共衛生責任主體的地位進一步確立和鞏固。這一點在教會衛生力量與衛生系統的合作上表現得尤其明顯。［33］政府成立專門機構，撥助全額經費，履行為國民提供公共衛生服務的義務，政府在國民公共衛生事業中發揮主導作用，這正是現代意義的公共衛生事業的必備特征之一。

第三，公共衛生工作的內容有較大擴展。傳統醫藥福利往往局限于自然、社會災害中的“施診舍藥”，其包括的內容、實施的時間都具有較強的限制。而戰時四川公共衛生服務則大大突破舊時慈善型施診舍藥的局限。從時間上看，其既有臨時性的戰傷救護、空襲補貼等內容，更有常態性質的疾病治療、因公傷病醫藥福利等內容。隨著形勢的發展，政府提供的常態性質的公共衛生服務有拓展趨勢，其水平和質量也在不斷提高。傳統“應景性”的防疫，在戰時也具有了與舊時不同的涵義，成為一種常態性質的，符合現代科學要求，涉及治療與預防方方面面的全新的公共衛生服務。

第四，公共衛生的受眾涉及全體社會成員。傳統醫藥福利的受眾只有老、弱、病、殘、災民等社會弱勢群體，而戰時四川公共衛生事業兼顧救濟與保障，其受眾涉及全體社會成員。戰時四川公共衛生事業主辦者是政府，其經費全額來源于政府，以不收費、低收費、非營利性為原則，以面向社會全體成員為目標，是一種政府補貼性質的社會事業。其受眾覆蓋全社會，不僅有生活在社會下層的貧民，居于社會弱勢地位的婦嬰、兒童、學生等社會群體，還有生活較其他社會階層穩定的公務人員。

綜上所述，戰時四川公共衛生管理體現了在戰爭與社會轉型這一歷史語境中，政府對增進民族健康、保障人民生命觀念的轉變，以及它在制度和實踐層面所作出的種種努力及其產生的作用與影響。戰時四川公共衛生建設是中國現代國家醫療衛生制度建立過程中一個極為重要的環節。從較長時段的歷史眼光來看，戰時四川公共衛生事業表征著中國醫藥福利事業從傳統“慈善、施恩、道義型”向現代“政府責任、公民權利型”轉變的現代化過程，具有明顯的現代性特征。

［1］張玲．抗日戰爭與西部內陸省份公共衛生事業的現代化——以四川省為中心的考察［J］．抗日戰爭研究，2011，(2)．

［2］為擬就三十一年度收費規則，呈請核示由(民國卅一年一月)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號170．

［3］張玲，王小華．抗戰時期國民政府對民眾疾病的醫藥救濟——以四川省為中心的考察［J］．重慶師范大學學報，2014，(3)．

［4］秦孝儀．中國國民黨歷屆歷次中全會重要決議案叢編(二)［G］//革命文獻第80輯，臺灣:中央文物供應社，1983．

［5］金寶善．我國衛生行政的回顧與前瞻［J］．社會衛生，1944，(3)．

［6］金寶善．中華民國醫藥衛生史料［Z］．北京醫科大學公共衛生學院(內部印行)，1985．

［7］民國三十二年度國家施政方針(摘錄)［J］．衛生通訊，1943，(23)．

［8］四川省各縣衛生院收費辦法［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號219．

［9］四川省衛生處奉令派遣推行公醫制度人員暫行實施辦法［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號136．

［10］張玲．抗戰時期四川公共衛生事業述論［J］．史學集刊，2009，(1)．

［11］四川省衛生實驗處組織規程(民國三十四年十二月)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號111．

［12］衛生處會計室．本省衛生事業與經費［J］．衛生通訊，1943，(27)．

［13］四川省各縣衛生院開辦費預算書、四川省各縣衛生院組織計劃書［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號219．［14］章伯鋒，莊建平．中國近代史資料叢刊之十三——抗日戰爭，政治(上)［G］．成都:四川大學出版社，1997．

［15］四川省檔案館編．四川省抗戰時期各類情況統計［Z］．成都:西南交通大學出版社，2005．

［16］四川省衛生工作統計(民國三十四年十二月)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號118．

［17］省衛生處就四川省第二屆衛生行政技術會議討論如何推進衛生業務問題中的共通意見呈文省政府(民國三十三年十月四日)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號158．

［18］陳志潛．川省衛生業務［J］．衛生通訊，1944，(41)．

［19］四川省衛生實驗處公共衛生人員訓練所組織規程［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號256．

［20］陳志潛．川省衛生實驗處二九年四至六月工作報告——川省衛生實驗處致衛生署(二九年八月五日)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號49．

［21］本省推進衛生報告［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號116．

［22］戰時衛生人員征調法則［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號120．

［23］動征淪陷區及國外之醫師藥師藥劑師護士應召服務辦法(內政部咨渝衛字第00210號)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號22．

［24］四川省政府快郵代電》(廿八年九月十七日)［B］．成都市檔案館藏，全宗號38，目錄號5，案卷號52．

［25］衛生人員動員實施辦法(行政院三十二年二月二十日令發)、衛生人員動員實施辦法補充規定(行政院三二年二月二十日令發)［B］．成都市檔案館藏，全宗號38，目錄號5，案卷號14．

［26］省衛生處．省衛生處三二年度工作報告專號［J］．衛生通訊，1944，(37)．

［27］省衛生處．積極展開公共衛生工作——衛生署衛生行政技術會議與衛生工作討論會一部份議決案［J］．衛生通訊，1941，(5)．

［28］衛生署名訓令為擬訂限制醫事人員自由辭退辦法兩項經呈核準令仰遵照由(中華民國三一年六月二十日)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號13．

［29］縣各級衛生組織大綱(民國二十九年五月十日行政院公布)［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號145．

［30］省衛生處．四川省各縣衛生院組織規程(民國三十一年三月十九日公布)［J］．衛生通訊，1944，(33)．

［31］四川省衛生處回復四川省臨時參議院［B］．四川省檔案館藏，全宗號民113，案卷號44．

［32］俞松筠．論醫藥救濟［J］．社會衛生，1944，(1)．

［33］張玲．抗戰時期教會衛生力量參與公共衛生事業考察——以四川省為例［J］．醫學與哲學，2009，(2)．