1，2-二氯乙烷中毒性腦病6 例臨床分析

涂 柳，王誠伍，李海鵬

近幾十年1，2 二氯乙烷所致的中毒性腦病屢見不鮮［1］，患者主要就診于職業病醫院，鮮入綜合型醫院就診，導致綜合醫院醫務人員對疾病的認識度不高。且因其臨床癥狀不典型，易誤診為神經系統的其他疾病。本研究分析了近4 y 來我院收治的6例1，2 二氯乙烷中毒性腦病患者的臨床及影像學特點，總結各階段病情的特殊性，以提高醫務人員對此類疾病的認識度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男4 例，女2 例，年齡22～26 歲，平均24 歲，病程4～15 d 不等，平均8 d。所有患者均曾在廣州私人鞋廠從事粘膠崗位，所用膠水溶劑主要為1，2 二氯乙烷，在毒物環境中工作6 m～2 y 不等，平均1.5 y，其中有3 例發病時已脫離工作崗位3～6 m，平均3.2 m。本組為亞急性及遲發性起病，病情進行性加重。頭痛、乏力、惡心嘔吐5 例，雙眼視力下降1 例，煩躁、淡漠少言1 例，記憶力、定向力及智能減退3 例，言語含糊不清1例，肌力下降1 例，肌張力障礙3 例，共濟失調2 例，腦疝死亡2 例。

1.2 診療方法

1.2.1 實驗室檢查及腦電圖肌電圖檢查 肝功能中總膽紅素輕度升高3 例，谷丙轉氨酶輕度升高1 例，腎功能均正常。2 例接受腰穿檢查患者結果未見異常。1 例行肌電圖檢查患者未見異常。1例接受腦電圖檢查患者結果提示高度異常腦電圖。

1.2.2 神經影像學表現 亞急性起病患者MRI 可見腦中線結構居中，腦實質腫脹，腦溝裂變淺，病灶廣泛分布 于雙側大腦白質區，部分累及小腦齒狀核、丘腦。病灶信號特點為長T1長T2信號，DWI 呈高信號(見圖1)。遲發性起病患者MRI 可見全腦白質區、部分累及齒狀核、外囊區、尾狀核，呈對稱性長T1長T2信號，DWI 上呈高信號，無明顯腦實質腫脹及腦溝裂改變(見圖2)。

1.2.3 治療方法 所有患者均予以保持呼吸道通暢、吸氧、營養神經、促進腦細胞代謝、維持水電解質酸堿平衡等對癥支持治療。顱高壓明顯患者予以激素沖擊的同時輔以甘露醇+速尿+甘油果糖靜脈滴注控制顱高壓。

2 結果

1 例臨床治愈，3 例遺留不同程度的認知損害、精神障礙、共濟失調和椎體外系受損癥狀，2 例死于腦疝引起的呼吸循環衰竭。

3 討論

1，2 二氯乙烷是工業上常用的有機溶劑之一，屬于高毒類神經性毒物。在工人自我保護意識差，通風不好的條件下，易經呼吸道及皮膚吸收，并快速分布于全身。動物研究證實其可輕易的穿透血腦屏障，損害的主要靶器官為中樞神經系統［2］。亞急性起病患者以顱高壓及全腦癥狀為主，表現為頭痛、雙眼視力下降，躁動抽搐，神志改變甚至死亡。3 例患者神經中毒癥狀于脫離毒物環境3～6 m 后發病，考慮遲發性腦病可能。目前暫無1，2 二氯乙烷致遲發性腦病的診斷標準及相關文獻報告。但結合患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，中樞神經系統損害表現，既往體健，排除其他原因所致的中毒性腦病結合影像學檢查，經科內討論后認為患者遲發性中毒性腦病是成立的。其臨床表現類似于CO 中毒所致的遲發性腦病，主要為精神狀態的改變及錐體外系的癥狀明顯。腦脊液檢查未見異常，與既往文獻報道不同［3］。考慮行腰穿檢查的2 例患者均為遲發性起病，病理基礎以白質脫髓鞘為主，無明顯腦水腫，故其壓力不高。同時筆者認為重癥患者因腦水腫嚴重，腦脊液壓力高，行腰穿檢查亦需謹慎，防止誘發腦疝導致死亡。1 例遲發性患者腦電圖檢查示高度異常腦電圖，提示腦實質嚴重受損。肌電圖未見明顯異常，可能與1，2 二氯乙烷所致的周圍神經以節段性脫髓鞘為主要病理改變，故其肌電圖并無異常發現有關。

本組患者頭部MRI 表現為對稱、彌漫、累及灰白質的病變，主要可累及大腦半球、小腦齒狀核、基底節、丘腦等。信號特點為長T1長T2信號，DWI 呈高信號。多灶性或彌漫性白質改變和灰白質界限不清是中毒性腦病的常見影像學表現。腦實質腫脹，腦溝裂變淺是亞急性起病的主要影像學表現。水腫的嚴重程度及白質病變的發展與毒物接觸時間及濃度密切相關［4］。

國內外相關文獻報道腦水腫是亞急性1，2 二氯乙烷中毒的主要病理過程［5，6］，陳金娟等尸檢1 例亞急性1，2 二氯乙烷中毒死亡患者的結果亦證實了這點［7］。目前其機制未明，主要圍繞血腦屏障、興奮性氨基酸、Ca2+超載等方面研究。但筆者認為Ca2+超載為其始發因素。有研究認為1，2 二氯乙烷引起的腦水腫主要是因其代謝產物之一2-氯乙醇使Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性下降，從而引起Ca2+超載所致［8］。一方面Ca2+超載使線粒體受損溶組織酶釋放，導致星形膠質細胞及血管內皮細胞進行性破壞，從而破壞血腦屏障，使腦血管通透性增加，細胞外血清蛋白聚集導致血管源性水腫［9，10］。另一方面鈣超載激活磷脂酶，使細胞磷脂分解釋放不飽和脂肪酸，包括花生四烯酸，其在環氧化酶作用下可產生自由基，而后者可加速磷脂分解，增加花生四酸的釋放，從而產生更多的自由基，造成惡性循環，導致細胞毒性水腫［9，11］。動物實驗亦證實其所致的腦水腫是以血管源性水腫為主的混合型水腫［4］。結合2 例因腦水腫腦疝死亡患者，其頭痛癥狀進行性加重，符合腦水腫在無干預條件下的進行性進展原理，到病程后期或損傷較重時，血腦屏障嚴重受損，腦水腫驟然加重，這可以解釋上述2 例患者在病程中突然加重。1，2 二氯乙烷所致遲發性中毒性腦病機制目前尚不清楚，考慮中毒后繼發免疫功能紊亂導致大腦白質廣泛脫髓鞘在發病機制中占主導地位。其病理改變可能為誘發神經細胞凋亡及白質脫髓鞘，最終導致臨床遲發性腦病的發生。

本組患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，有神經系統的癥狀及體征，有廣泛性對稱的頭部MRI 的影像學改變，除外感染、腦血管病、多發性硬化、藥物和其他化學中毒，診斷1，2 二氯乙烷致中毒性腦病成立。目前對于1，2 二氯乙烷還沒有特效解毒藥，亞急性期主要是防治腦水腫，降低顱內壓。早期、長程、足量使用糖皮質激素及脫水降顱壓治療是治療成功的關鍵［3］，如本組中1 例臨床治愈患者。另2例因腦疝死亡的患者，雖及時予以甲強龍500 mg 大劑量沖擊抗炎減輕毒性反應，但因就診時間晚，最后病情急劇惡化，因腦疝死亡。遲發性起病患者因其主要病理表現為神經細胞凋亡、白質脫髓鞘及膠質增生，治療上應給予營養神經及其他對癥治療，但因其就診晚，出現不可逆神經功能缺損，導致遺留如認知損害、精神障礙、共濟失調和椎體外系等神經系統癥狀。因此有毒物接觸史的患者早期定期復查頭部MRI，利于早期發現遲發性腦病，及時治療有利于降低遺留神經系統損害的幾率及程度。

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圖1 亞急性起病患者，腦實質腫脹，腦溝裂變淺，雙側大腦白質區異常信號

圖2 遲發性起病患者，腦實質無腫脹，雙側大腦白質區異常信號