急性ST段抬高型心肌梗死患者發生高危室性心律失常的相關危險因素分析

禹子清　彭娟　樊冰

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海　200032)

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·論著·

急性ST段抬高型心肌梗死患者發生高危室性心律失常的相關危險因素分析

禹子清彭娟樊冰

(復旦大學附屬中山醫院心內科，上海200032)

摘要目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，ASTEMI)患者的入院指標，探討高危室性心律失常的相關危險因素。方法： 將190例行急診冠狀動脈經皮介入治療術(PCI)的患者按照是否發生高危室性心律失常事件分為事件組(n=89)和非事件組(n=101)。納入分析的指標包括性別、年齡、有無高血壓、有無糖尿病、缺血性胸痛持續時間、梗死區域所累及的室壁、罪犯血管、病變血管數(包括1、2、3支病變)、心臟超聲記錄的左室射血分數值(LVEF)、入院血糖水平、糖化血紅蛋白(HbA1C)、糖化白蛋白(GLA)、血電解質(鈉、鉀、氯)、血肌酐(SCr)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、C反應蛋白(CRP)、有無貧血等。結果：有無高血壓、有無糖尿病、性別、年齡、HbA1C、病變血管數與高危室性心律失常的發生無關；血鉀水平、GLA、CRP、cTnT、LVEF值、受累室壁、是否貧血與發生高危室性心律失常事件有相關性。結論：入院血鉀≤3.5 mmol/L、入院血糖≥8 mmol/L、糖化白蛋白≥16%、CRP≥10 mg/L、cTnT≥5 ng/mL，LVEF值≤55%、受累室壁為心室前壁、貧血等為ASTEMI患者入院早期發生高危室性心律失常事件的高危因素。

關鍵詞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；急性ST段抬高型心肌梗死；高危室性心律失常

急性心肌梗死(AMI)是指急性持續性缺血、缺氧引起的心肌壞死，可出現心律失常、休克或心力衰竭等并發癥，嚴重時危及患者生命。高危心律失常是指：某些心律失常使血流動力學發生明顯變化，若不及時處理，心律失常會急劇惡化；或者是在原有嚴重器質性心臟疾病的基礎上發生心律失常，使原有心臟疾病明顯加重、惡化。高危心律失常多發生于有器質性心臟病的患者，對血流動力學有直接影響，可以進一步發展為嚴重影響血流動力學的心律失常(包括頻率超過200次/min的單形性或多形性室性心動過速、速率逐漸加快并有心室撲動或心室顫動傾向的室性心動過速和原發性心室撲動或顫動)，導致患者病情在短時間內迅速加重甚至猝死[1]。室性心律失常是AMI常見的并發癥，尤其以持續性室性心動過速、心室撲動、心室顫動的危害最大[2]。有50%以上AMI患者死于室性高危心律失常。因此，AMI 后高危室性心律失常的早期識別對于挽救患者生命降低病死率有重要意義。目前臨床上尚無可靠的預測AMI患者在住院期間發生高危室性心律失常的方法。但是，有研究[3]表明，AMI患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死病史、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、白細胞數、中性粒細胞數、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血鉀、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、隨機血糖、入院時心功能Killip分級、心電圖校正的T波峰末間期、心率變異性、直接經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)開通的梗死血管數及恢復期超聲結果等指標與發生惡性室性心律失常有相關性。AMI后合并惡性室性心律失常較為常見，除了對已經出現心律失常的患者進行積極治療外，對可能發生惡性室性心律失常的高危患者進行早期篩選和危險分層亦非常重要。本研究通過分析急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，ASTEMI)患者住院期間發生高危室性心律失常前的相關指標來明確相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月——2014年12月因ASTEMI于復旦大學附屬中山醫院行急診PCI且既往無心肌梗死病史的患者。收集的血標本數據均為入院后24 h內的檢測結果。患者均行24 h心電監護。排除標準：急性非ST段抬高型心肌梗死患者，合并腫瘤患者，合并心肌病及其他易發生室性心律失常的心臟病患者，發病前后有感染征象的患者，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級≥Ⅱ級的患者。符合納入標準的患者共190例，其中男性159例，女性31例。收集的指標包括：性別，年齡，有無高血壓病史，有無糖尿病病史，有無缺血性胸痛史，有無貧血，心肌梗死區域所累及的室壁、罪犯血管、病變血管數(包括1、2、3支病變)，心臟超聲記錄的射血分數值(EF)，即刻血糖水平，糖化血紅蛋白(HbA1C)，糖化白蛋白(GLA)，血電解質(血鈉、鉀、氯)情況，SCr，cTnT，CK-MB，C反應蛋白(CRP)以及是否發生高危室性心律失常等。

1.2研究方法將190例患者按照是否發生高危室性心律失常事件分為事件組和非事件組。分析兩組在血清學指標、超聲心動圖指標、冠脈造影檢查結果等方面的差異。罪犯血管為冠狀動脈左主干(LM)、冠狀動脈左前降支(LAD)、冠狀動脈左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)，它們的分支血管病變歸于相對應的主要血管。因本研究收集的病例中心肌梗死以前壁受累者居多，故將受累室壁分為前壁受累和非前壁受累。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。先對兩組進行單因素分析,篩選有統計學意義的危險因素，其中受累室壁、是否貧血為分類變量，無須再賦值；血鉀、血糖、GLA、左室射血分數值(LVEF)、CRP、cTnT為連續變量，需要另外賦值。單因素分析中計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，賦值后分類變量的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對于符合四格表的數據，計算OR值及95%可信區間(95%CI)。

2結果

2.1兩組的計量資料比較血鈉、血糖、GLA、CRP、cTnT等計量資料的方差齊性檢驗顯示兩組之間方差不齊，故采用非參數檢驗Wilcoxon秩和檢驗，其余連續變量數據采取兩獨立樣本t檢驗。結果見表1。

2.2兩組的計數資料比較性別、有無糖尿病、有無高血壓、有無貧血、缺血性胸痛病史、病變血管數、罪犯血管、罪犯血管病變節段、受累室壁等資料均為計數資料，連續變量賦值(表2)后也為計數資料，故采用χ2檢驗。

性別、有無缺血性胸痛史、有無高血壓病史、有無糖尿病病史、病變血管數與高危室性心律失常事件的發生無相關性；腎小球濾過率≥90 mL/(min·1.73 m2)、HbA1C≥6.5%、年齡≥50歲與高危室性心律失常事件的發生無相關性。表3示出高危性心律失常事件發生的相關危險因素：糖化白蛋白≥16%(OR=1.611; 95%CI： 1.123~2.310)，入院即刻血糖≥8 mmol/L(OR=2.033; 95%CI： 1.349~3.064)，前壁受累(OR=1.306; 95%CI: 1.035~1.649)，貧血(OR=1.675; 95%CI: 1.042~2.649)，LVEF值≤55%(OR=1.53; 95%CI:1.187~1.971)，血鉀≤3.5 mmol/L(OR=4.792; 95%CI: 2.456~9.349)，CRP≥10 mg/L(OR=2.189; 95%CI: 1.532~3.126)，cTnT≥5 ng/mL(OR=1.819; 95%CI: 1.406~2.354)。

表1　兩組計量資料的均值比較

表2　連續變量的賦值

3討論

本研究通過對190例ASTEMI患者的回顧研究發現，在心肌梗死的急性期，多項指標與患者早期發生高危室性心律失常事件有明顯相關性，包括入院血糖水平、GLA、受累室壁、LVEF值、是否貧血、入院血鉀水平、心肌梗死嚴重程度、CRP水平。

表3　ASTEMI患者發生高危室性心律失常的危險因素　(n,%)

3.1糖代謝臨床研究[4]表明， ASTEMI發病時交感神經系統功能亢進，可能導致患者體內升糖激素分泌過多，從而使非糖尿病的ASTEMI患者在入院時血糖也偏高；此外，ASTEMI患者的血糖水平與其預后相關。本研究中兩組的HbA1C水平差異亦無統計學意義，但事件組中即刻血糖≥8 mmol/L以及GLA≥16%的患者所占比例高于非事件組，這提示短期血糖控制情況與ASTEMI患者發生高危室性心律失常事件有明顯相關性。糖尿病患者的周圍神經病變尤其是自主神經功能改變可能導致心臟電活動不穩定，在此基礎上發生的心肌急性缺血可誘發心律失常事件的發生。然而，我們的研究中并未發現糖尿病與高危室性心律失常的發生有相關性，這可能與樣本量小有關。有研究[5]發現，首次診斷為AMI的青年患者在入急診室時的血糖水平是AMI后是否發生室性心律失常的有價值的預測指標，但該研究未對有及沒有糖尿病史的AMI患者分別進行描述。還有研究[6]發現，對于非糖尿病AMI患者，不論年齡多大，血糖明顯升高是其住院期間發生惡性室性心律失常的獨立危險因素。因此，血糖升高可作為ASTEMI患者發生惡性室性心律失常的預測因素之一。此外，對于入院即刻血糖在正常范圍內的患者，如果GLA偏高，提示近期血糖控制不佳，也應該警惕ASTEMI后發生高危室性心律失常的風險。

3.2電解質電解質異常既可以作為誘因誘發室性心律失常，也可以作為心律失常的原發因素。研究[7]表明，心肌梗死急性期出現低鉀血癥的患者發生高危室性心律失常事件的風險明顯升高。然而，究竟是AMI后發生室性心律失常的患者本身易伴發低鉀血癥，還是AMI合并血鉀偏低使患者易發生心律失常，目前仍無可靠結論。患者發生AMI時，交感神經極度興奮，并通過神經內分泌機制引起醛固酮和胰島素的分泌增加。此時，患者大量排汗以及嘔吐等導致血鉀丟失，引起低鉀血癥。鉀離子流是心肌細胞復極化的主要離子流，血鉀降低可明顯延長心肌細胞的復極時間，在體表心電圖上表現為QT間期延長及心室復極離散度增加，使患者發生室性心律失常的風險增加[8]。在發生急性心肌缺血甚至心肌壞死后，心肌細胞膜的結構明顯改變導致離子通道的結構改變。一些離子通道的變化與心律失常的發生直接相關，其中鉀離子通道的改變與高危室性心律失常發生的關系尤為密切。體內電解質紊亂和離子通道的結構改變可能共同構成了高危室性心律失常發生的基礎。

3.3炎性反應指標本研究發現，ASTEMI早期，血清CRP常明顯升高，其中事件組患者CRP的升高較非事件組更為明顯。CRP是一種急性時相蛋白，它可以反映機體內炎性反應的程度，并且與AMI的嚴重程度、并發癥的發生以及患者的預后有關[9]。有研究[10]表明，CRP顯著升高與AMI患者發生致命性室性心律失常事件相關。發生AMI時，心肌細胞的壞死以及神經內分泌系統的過度活化使多種炎性因子釋放入血，增加了患者體內的炎性反應負荷，誘導心肌細胞凋亡并介導心肌梗死后的心室重塑, 改變了心臟正常的結構和功能。炎性因子的蓄積在短時間內能夠引起細胞內鈣的大量增加。鈣超負荷時，細胞發生短暫去極化，觸發肌漿網釋放鈣離子(鈣觸發鈣途徑)。釋放的鈣離子激活細胞膜鈣通道或經鈉鈣交換機制使細胞膜發生暫時的去極化，在細胞受到快速刺激時，延遲后去極電位可達到閾電位，從而觸發活動性心律失常[11]。離子通道異常是心律失常發生的基礎，炎性因子可能通過影響離子通道而致心律失常。因此，AMI后早期測定炎性因子對預測心肌梗死后并發高危室性心律失常有重要臨床意義。

3.4心肌梗死的嚴重程度心肌梗死面積越大越容易導致心室復極異常，引起室性心律失常[12]。心肌損傷標志物濃度的高低與心肌梗死面積的大小相關。我們發現，高危室性心律失常事件的發生與cTnT濃度相關，而與CK-MB不相關。可能的原因為：CK-MB在AMI后達到峰濃度所需的時間較短，下降的速度較快，而cTnT相對較穩定，在血液中升高的時間較長。故cTnT較CK-MB能更客觀地反映患者的心肌損傷程度。

心肌壞死后即刻發生心臟重構。心臟重構包括存活心肌細胞的代償性肥大，壞死心肌細胞發生纖維化并被周圍間質細胞填充，以及支配心臟的相關自主神經的重構。心臟的非神經重構包括機械重構和電重構。機械重構指心臟的形態和機械性的收縮舒張發生變化；電重構主要指心肌細胞的離子通道發生變化[13]。心肌梗死后室性心律失常的發生部分程度上受到交感神經重構的影響，這可能是由于梗死邊緣區交感神經過度再生導致心臟局部區域神經遞質濃度改變，從而增加了心臟電活動的不穩定性[14]。心肌梗死后期同時存在著非神經重構和神經重構，兩者對室性心律失常和猝死的發生起著至關重要的作用。

3.5罪犯血管及受累室壁本研究中前壁及廣泛前壁心肌梗死的病變靶血管多為LAD及其分支，下壁及后壁心肌梗死的罪犯血管多為RCA及其分支，側壁及高側壁心肌梗死多與LCX及其分支相關，這一結論與解剖學上冠狀動脈的供血范圍相吻合。我們發現，在發生高危室性心律失常事件的患者中LAD受累的患者比例明顯高于未發生高危室性心律失常的患者，這提示心室前壁心肌的急性缺血壞死可能與ASTEMI患者早期發生惡性室性心律失常事件相關。急性下壁心肌梗死患者可能發生緩慢性心律失常事件，這是因為心室下壁大多由RCA供血，RCA的部分分支(尤其是竇房結支)供應心臟生理性起搏和傳導系統的血供，因此，RCA的急性梗阻可能導致心臟起搏和傳導功能的異常，從而引起緩慢性心律失常事件的發生[15]。一項納入100例患者的報告顯示，室性心律失常在AMI的早期較常見；尤其是在急性前壁心肌梗死患者中，室性心律失常常為致命性[16]。陳舊性心肌梗死或缺血性心肌病患者發生室性心律失常的機制可能與心室瘢痕組織形成有關。這是因為：瘢痕組織的存在使整個心臟的電活動同步性降低，而使異位興奮節律點和局部折返激動的形成增多。但是，AMI時結締組織尚未取代部分壞死的心肌。有研究[17]表明，急性缺血的心肌細胞膜表面分子發生明顯變化；一些離子通道和連接蛋白分子的變化對室性心律失常的發生有關鍵作用，它們致心律失常的基礎是使心室肌細胞復極向量的空間離散度增加。

3.6LVEF值ASTEMI后心臟重構為室性心律失常的發生提供了基礎，本研究中主要通過超聲心動圖測定的心臟LVEF值評估心功能。我們發現，ASTEMI患者中發生高危室性心律失常者LVEF值明顯低于未發生高危室性心律失常。AMI時，由于較多心肌組織在短時間內發生壞死或功能障礙，導致心臟功能異常并表現為LVEF值降低。但是，并非所有的AMI患者都出現LVEF值降低，AMI患者LVEF值的改變與受累室壁相關，在前壁心肌梗死特別是廣泛前壁心肌梗死的患者中可觀察到LVEF值明顯降低，而下壁、后壁急性心肌梗死患者的LVEF值則較心肌梗死前變化不明顯。因此，本研究中所發現的低LVEF值與事件相關性可能并非直接相關，而前壁心肌梗死急性期才是發生室性心律失常事件的直接相關因素。

此外，我們還發現，貧血是ASTEMI早期發生高危室性心律失常的危險因素。這可能是因為：貧血加劇了心肌氧供需失衡，促進了惡性心律失常的發生。因此，對于急診入院的ASTEMI患者，如有貧血，應警惕惡性室性心律失常的發生。

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Analysis of Risk Factors for High Risk Ventricular Arrhythmia in Patients with Acute ST Segment Elevated Myocardial Infarction

YUZiqingPENGJuanFANBingDepartmentofCardiology,ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the risk factors for high risk ventricular arrhythmia by analyzing the admission indexes of patients with acute ST-segment elevated myocardial infarction(ASTEMI). Methods:The 190 patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention were divided into event group(n=89)and non-event group(n=101)according to the occurrence of high risk ventricular arrhythmia. The indicators brought into analysis included gender, age, hypertension, diabetes, duration of ischemic chest pain, infarction area involved ventricular wall, involvement of blood vessels, number of involved vessels(including 1,2,3 branch lesion), left ventricular ejection fraction(LVEF) recorded by echocardiography, blood glucose level on admission, glycosylated hemoglobin(HbA1C), glycated albumin(GLA), blood electrolytes(sodium, potassium, chloride) , serum creatinine (SCr), troponin(cTnT), creatine kinase isoenzyme(CK-MB), C-reactive protein(CRP), and anemia.χ2test were carried out with software SPSS 19.0. Results: Factors including hypertension, diabetes, gender, age, HbA1C, and numbers of involved vessels were not related to occurrence of high risk ventricular arrhythmia, while blood potassium, GLA, CRP, cTnT, LVEF, involved wall and anemia were correlated to occurrence of high risk ventricular arrhythmia events. Conclusions: Serum potassium concentration less than 3.5 mmol/L, blood sugar more than 8 mmol/L, proportion of GLA more than 16%, CRP more than 10 mg/L, cTnT more than 5 ng/mL, LVEF less than 55%, and involvement of anterior wall are the risk factors for high risk ventricular arrhythmia in ASTEMI patients at the early stage of admission.

Key WordsCoronary atherosclerotic heart disease；Acute ST segment elevated myocardial infarction；High risk ventricular arrhythmia

通訊作者樊冰，E-mail：fan.bing@zs-hospital.sh.cn

基金項目：上海市科學技術委員會醫學重點課題(編號：12411952202)

中圖分類號R 542.2+2

文獻標識碼A