我院門診雷公藤多苷片的使用分析Δ

柳 芳，鞠 海，苗 穎，張相林（中日友好醫院，北京 100029）

雷公藤多苷片的主要成分為雷公藤多苷，是從衛矛科植物雷公藤（Tripterygium wilfordiiHook.f.）去皮的根中提取精制而成，由二萜內酯、生物堿、三萜等多種成分組成的一種極性較大的脂溶性成分混合物。其具有祛風解毒、除濕消腫、舒經通絡等功效，臨床用于治療風濕熱痹、毒邪阻滯所致的類風濕性關節炎、腎病綜合征、白塞病、麻風反應、自身免疫性肝炎等，療效顯著。但近年來有關雷公藤多苷片的臨床不良反應報道較多，如消化系統的納差、惡心，皮膚黏膜的潰爛，心血管系統的心悸、胸悶，肝功能異常，膀胱刺激征，造血功能異常，頭暈，失眠以及生殖障礙等[1-2]。臨床資料顯示，雷公藤治療安全范圍較窄，即有效治療量與最小中毒量比較接近，具有明顯的量效毒關系[3]。因此，筆者對我院門診雷公藤多苷片使用情況進行統計和分析，旨在促進臨床合理用藥，最大限度發揮藥物的治療作用和克服其不良反應。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查詢我院醫院信息系統（HIS）2012年6月－2014年5月雷公藤多苷片的門診處方數據，包括藥品名稱、規格、數量、金額、用藥頻次、診斷、處方科室、處方號、患者ID等。

1.2 方法

采用Office Excel軟件進行數據處理與統計。

2 結果

我院門診雷公藤多苷片自2012年6月以來使用比較穩定，平均每年有4 600張處方，使用金額在12.03萬元左右。使用雷公藤多苷片的患者年齡跨度較大（11～90歲以上），性別差異較大。患者年齡主要分布于41～80歲，平均占每年度的81.83%。女性患者較多，占全部患者人數的69.91%，平均年齡為59歲。使用雷公藤多苷片最多的是風濕免疫科，分別占兩個時間段的53.40%、50.82%，排名前5位的還有中醫風濕科、皮膚病與性病科、腎內科、中西醫結合心內科。主要用于治療類風濕性關節炎、干燥綜合征、骨質疏松、風濕性多肌痛、成人Still's病、白塞病、斑禿、慢性腎功能不全、腎病綜合征、光過敏等疾病，具體數據見表1～表3。

3 討論

3.1 雷公藤多苷片在門診使用適應證的合理性

表1 我院門診2012年6月－2014年5月雷公藤多苷片處方基本情況和患者分布統計（ ）Tab 1 The basic information of Tripterygium glycosides tablet prescription and patients distribution in outpatient department of our hospital between 2012/6 and 2014/5（ ）

表1 我院門診2012年6月－2014年5月雷公藤多苷片處方基本情況和患者分布統計（ ）Tab 1 The basic information of Tripterygium glycosides tablet prescription and patients distribution in outpatient department of our hospital between 2012/6 and 2014/5（ ）

表2 我院門診雷公藤多苷片處方科室分布統計［例（%）］Tab 2 Department distribution of Tripterygium glycosides tablet prescription between［case（%）］

表3 我院門診使用雷公藤多苷片排名前5位科室的診斷分布情況（例）Tab 3 Diagnosis distribution of Tripterygium glycosides tablet prescriptions in top 5 departments between（case）

雷公藤多苷片說明書中適應證為風濕熱痹、毒邪阻滯所致的類風濕性關節炎、腎病綜合征、白塞病、麻風反應、自身免疫性肝炎等。根據表3的統計數據，我院門診雷公藤多苷片主要用于治療類風濕性關節炎、骨質疏松、干燥綜合征、風濕性多肌痛和腎病綜合征等。其中，類風濕性關節炎、風濕性多肌痛和腎病綜合征在說明書適應證范圍內，而骨質疏松和干燥綜合征屬于說明書之外用藥，但有文獻支持其有效。雷公藤多苷片的主要有效成分為雷公藤甲素，雷公藤甲素可抑制骨轉化率，減少骨量丟失，增加骨密度，有顯著的預防骨質疏松作用[4]。由于雷公藤多苷片有免疫抑制和抗炎作用，所以臨床有用于治療自身免疫性疾病干燥綜合征。21例干燥綜合征患者口服雷公藤多苷片20 mg、tid，使用3個月后所有患者的干眼評分均有不同程度下降，口干癥狀明顯改善[5]。郭云柯等[6]對雷公藤多苷片治療原發性干燥綜合征高球蛋白血癥的療效進行分析，45例患者經12周治療后紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、球蛋白、IgG等指標均較治療前有所下降，表明雷公藤多苷片對原發性干燥綜合征高球蛋白血癥有一定療效。綜上可見，雷公藤多苷片在我院門診用藥基本合理，但對于個別患者診斷已有肝功能異常或腎功能不全者，建議停藥觀察，或者聯合用藥以減輕其不良反應。

3.2 雷公藤多苷片用于類風濕性關節炎的藥效學及藥動學研究

Lv QW等[7]進行了一項嚴格的前瞻性、隨機、對照臨床研究，將207例活動性類風濕性關節炎患者隨機分為3組，分別為單純雷公藤多苷片組、甲氨蝶呤組和雷公藤與甲氨蝶呤聯合用藥組。經過24周治療后，單用雷公藤多苷片組的治療有效率為55.1%，高于單用甲氨蝶呤組的46.4%，而甲氨蝶呤與雷公藤聯合用藥的有效率為76.8%。潘祝平等[8]觀察了雷公藤多苷片聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎的短期療效，將40例活動期類風濕性關節炎患者隨機分為甲氨蝶呤聯合雷公藤多苷片組和甲氨蝶呤聯合來氟米特組。治療12周后，兩組患者關節疼痛程度、晨僵時間、關節腫脹數等癥狀與治療前比較均有明顯改善（P＜0.01），但是兩組之間臨床指標差異無統計學意義（P＞0.05），表明雷公藤多苷片聯合甲氨蝶呤療效和不良反應發生率與甲氨蝶呤聯合來氟米特方案相當，可作為類風濕性關節炎治療的一種安全有效的方案。其作用機制可能與雷公藤多苷片具有抑制T細胞活化、增殖和分泌，影響T細胞亞型，誘導活化T細胞凋亡，抑制炎癥介質腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1、IL-2R、前列腺素E2（PGE2）的產生和表達，抑制血管新生，抑制軟骨降解酶活性從而起到新的軟骨保護作用[9-12]有關。對于雷公藤多苷片的藥動學研究目前文獻報道較少。李穎等[13]對3例類風濕性關節炎患者口服雷公藤多苷片后雷公藤甲素的血清濃度和藥動學進行了研究，結果表明雷公藤甲素在胃腸道吸收迅速，tmax約為1.33 h，消除半衰期平均7.51 h，藥動學符合二室模型，個體之間存在差異。雷公藤多苷片治療類風濕性關節炎的有效性已被臨床認可，但由于其治療安全范圍較窄，有效血藥濃度和安全血藥濃度范圍未見報道，藥動學研究較少，故有待大樣本量的進一步研究。

3.3 使用雷公藤多苷片的不良反應

統計我院2012年6月以來的藥品不良反應數據，內分泌代謝病中心報告了1例雷公藤多苷片合并用藥出現的不良反應。患者為女性，59歲，3年前診斷為干燥綜合征、系統性硬化癥，口服激素潑尼松和雷公藤多苷片治療。患者自訴，服用雷公藤多苷片后，反復出現光照、日曬后臉頰部和雙下肢出現瘙癢、紅斑，停藥后2～3 d好轉。目前臨床報道的雷公藤多苷片不良反應可累及多個系統，主要有血液系統、胃腸道系統、肝膽系統、生殖系統和泌尿系統等，主要表現有白細胞或中性粒細胞減少、腹瀉、藥物性肝損傷、尿液改變、腎功能損傷、月經紊亂、閉經、性欲減退和紅斑等[1，14]。雷公藤多苷片的不良反應與給藥劑量、用藥時間、患者年齡和中醫辨證有關，建議小劑量維持治療，最好選用于濕熱瘀阻型類風濕性關節炎，肝腎陰虛型應聯合用藥以減少不良反應，同時應密切監測雷公藤多苷片的有效性和安全性[15]。

雷公藤多苷片作為免疫抑制劑，在我院風濕免疫科、中醫風濕科、皮膚病與性病科、腎內科和中西醫結合心內科等科室較為廣泛使用，其用法、用量和用藥頻次基本合理，但尚存在劑量過大、療程過長和懼用等現象。而且雷公藤多苷片治療安全范圍較窄，用藥人群年齡跨度較大，其藥動學參數存在個體差異，因此在臨床使用過程中應嚴格掌握其適應證和禁忌證，密切監測雷公藤多苷片的有效性和安全性，大樣本量研究雷公藤多苷片的有效血藥濃度范圍，建立治療藥物監測方法，從而指導臨床合理用藥，最大限度的發揮其治療作用，減少不良反應。

[1]印成霞.55例雷公藤多甙片/雷公藤多苷片致不良反應文獻分析[J].中國藥物警戒，2013，10（8）：478.

[2]黃真，毛慶秋.雷公藤多苷的臨床應用，不良反應及預防[J].藥品評價，2005，2（2）：125.

[3]李瑞林.雷公藤臨床安全合理運用經驗[J].中國中西醫結合雜志，2002，22（8）：567.

[4]吳俊華，祝根飛，鄭陽，等.雷公藤甲素的抗骨質疏松新用途：中國，CN102772421A[P].2012-11-14.

[5]柯曉云，張汗承.口服雷公藤多苷治療Sjogren綜合征的療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2007，25（3）：315.

[6]郭云柯，馬成功，紀偉.雷公藤多苷片治療原發性干燥綜合征高球蛋白血癥的療效分析[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（7）：770.

[7]Lv QW，Zhang W，Shi Q，et al.Comparison of Tripterygium wilfordii Hook F with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis（TRIFRA）：a randomised，controlled clinical trial [J].Ann Rheum Dis，2014，doi：10.1136/annrheumdis-2013-204807.

[8]潘祝平，林順平，林旋.雷公藤多苷聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎短期療效觀察[J].風濕病與關節炎，2014，3（3）：17.

[9]李莉霞，金若敏，李儀奎，等.雷公藤多苷抗炎作用的安全范圍及抗炎機制[J].中國新藥與臨床雜志，2006，25（2）：91.

[10]張秋萍，田振，劉志宏，等.雷公藤多苷片的抗炎作用及體內藥效動力學研究[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18（6）：122.

[11]姜青峰，薛渙洲，錢海鑫，等.雷公藤多苷對大鼠原位肝移植急性排斥反應中IL-2、IL-2R活性的影響及肝細胞作用[J].中國血液流變學雜志，2007，17（3）：345.

[12]劉春芳，林娜.雷公藤甲素抗類風濕性關節炎機制研究進展[J].中國中藥雜志，2006，31（19）：1 575.

[13]李穎，汪永忠，羅歡，等.類風濕性關節炎患者雷公藤甲素血清濃度測定及其藥動學研究[J].中國中醫藥信息雜志，2014，21（1）：85.

[14]張玉萌，朱麗萍.雷公藤制劑致肝毒性、生殖毒性和血液系統毒性不良反應回顧性分析[J].中國藥物應用與監測，2014，11（3）：173.

[15]周嘉陵，朱琦，楊曉凌，等.雷公藤制劑副作用的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，1999，12（2）：77.