雙倍維持劑量氯吡格雷對AMI患者PCI后血小板聚集率及hs-CRP的影響

魏雪梅，朱慶華，張軍英，王獻忠，谷世奎，李楊

(邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002)

目前，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為臨床上治療急性心肌梗死(AMI)的重要手段［1］，但PCI后可能產生無復流或慢血流等現象導致心肌灌注不佳，影響治療效果。同時，PCI操作過程也會對血管內皮造成一定損傷，進而對斑塊穩定性有不良影響［2］。臨床研究發現，PCI后給予氯吡格雷維持治療可達到抗血小板的效果，但對氯吡格雷的最佳劑量存在爭議［3］。2012年1月～2014年12月，我們觀察了雙倍維持劑量氯吡格雷對AMI患者PCI后血小板聚集率及高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的AMI患者124例。納入標準［4］:①符合WHO關于AMI的相關診斷標準;②患者胸痛癥狀持續時間≥30 min，含服硝酸甘油并未緩解癥狀;③心電圖檢查發現2個相鄰導聯ST段抬高值超過0.1 mV;④心肌酶指標上升值超過正常上限的2倍以上;⑤接受PCI且同意植入支架。排除標準:①有消化性潰瘍者;②有腦出血或其他類出血性疾病者;③氯吡格雷藥物過敏者;④有惡性腫瘤者。按隨機數字表法將患者分為觀察組、對照組各62例。其中，觀察組男36例、女26例，年齡47～75(64.9±3.2)歲;對照組男38例、女24例，年齡48～76(64.5±2.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實施PCI操作，且由相同介入醫師完成，并接受相關常規藥物治療。所有患者術前需口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術后均口服阿司匹林100 mg/d;同時，兩組均接受氯吡格雷維持治療，其中對照組劑量為75 mg/d、觀察組劑量為150 mg/d，持續治療2周。2周后，兩組均接受氯吡格雷75 mg/d繼續維持治療。

1.3 觀察指標及方法 ①血小板聚集率及hs-CRP水平:于PCI前、PCI后2周抽取空腹外周靜脈血6 mL，4℃保存。取3 mL先以1 000 r/min離心10 min，收集富含血小板血漿，然后以3 000 r/min離心15 min，應用免疫比濁法測定血小板聚集功能，誘導劑購自美國Helena Lab Corp公司。另取3 mL檢測hs-CRP，采用MODULARP型P800全自動生化分析儀、免疫熒光法檢測。②心血管事件:記錄兩組術后至少1個月內再發AMI、死亡、發生支架內血栓等情況。③不良反應:觀察記錄患者用藥期間主要不良反應，包括消化道、皮膚、二便等異常改變。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以s表示，比較采用t檢驗;計數資料以百分數表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較 見表1。

表1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較(s)

表1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較(s)

注:與同組PCI前比較，*P＜0.01;與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別 n 血小板聚集率(%) hs-CRP(mg/L) 62 PCI前 45.74±5.83 11.37±4.32 PCI后2周 21.42±2.64*# 6.23±1.34*#對照組 62 PCI前 44.57±4.73 12.16±4.49 PCI后2周 27.26±3.35* 8.68±1.65觀察組*

2.2 兩組心血管事件發生情況比較 觀察組再發AMI 1例，輕微出血4例，總發生率為8.06%;對照組再發AMI 2例，死亡1例，支架內血栓1例，輕微出血3例，總發生率為11.29%。兩組心血管事件總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.369，P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組治療后出現消化不良1例，皮疹1例，不良反應發生率為3.23%;對照組治療后出現腹痛2例，便秘1例，皮疹2例，不良反應發生率為6.45%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.701，P＞0.05)。

3 討論

AMI具有發病突然且起病急等特點，因此需及早發現并盡快給予有效治療。目前治療以拯救瀕死心肌細胞、盡量減小梗死范圍以及維護心肌功能等為主要原則。AMI治療的關鍵在于把握早期治療時機，實施并開通梗死血管。因此，對具備急診PCI醫療條件的醫院，需立即對患者進行會診并準確診斷，及時給予PCI［5］。但臨床研究發現，AMI患者在接受PCI后仍會出現缺血事件，通過應用氯吡格雷與阿司匹林可顯著抑制患者血小板聚集，降低hs-CRP水平，減少該事件發生［6］。同時有學者提出，通過增加氯吡格雷維持劑量，治療效果更好，有利于患者術后恢復［7］。

血小板聚集率是反映血小板功能的重要指標，當血小板聚集率升高時，血小板容易聚集形成血栓，其值越高，形成血栓的風險越高。hs-CRP屬于全身型炎癥反應在急性期內的一種標志物，當炎癥反應較嚴重時，其水平會顯著上升。本研究結果顯示，PCI后2周觀察組的血小板聚集率以及hs-CRP水平均顯著低于對照組，提示觀察組雙倍維持劑量氯吡格雷能夠較好地改善AMI患者PCI后的抗血小板聚集效果，降低血管內皮炎癥反應［8］。究其原因，筆者認為主要與氯吡格雷能夠選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)和血小板受體結合，阻止ADP所介導的糖蛋白發生活化反應，進而對血小板聚集產生抑制作用有關。此外，目前臨床對AMI患者PCI后推薦使用的氯吡格雷維持劑量為75 mg/d。但臨床研究發現，該劑量治療后患者出現血栓等不良事件的發生率仍然較高，不夠理想［9，10］。其原因可能是氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用存在劑量及時間依賴性，其負荷劑量升高能夠加強抑制作用。本研究還發現，兩組心血管事件及不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示雙倍維持劑量的氯吡格雷仍然具有較好的安全性。

［1］陳明.氯吡格雷治療老年ST段抬高型心肌梗死的臨床分析［J］.中華全科醫學，2013，11(10):1588-1589.

［2］Almendro-Delia M，Gonzalez-Torres L，Garcia-Alcantara á，et al.Prognostic impact of clopidogrel pretreatment in patients with acute coronary syndrome managed invasively［J］.Am J Cardiol，2015，115(8):1019-1026.

［3］李蕾，韓江莉，李海燕，等.抗血小板藥物抵抗對急性心肌梗死患者再發心臟缺血事件的預測價值［J］.中華醫學雜志，2012，92(38):2677-2680.

［4］Hu J，Xie Y，Shu Z，et al.Trends in the use of guideline-recommended medications and in-hospital mortality of patients with acute myocardial infarction in a Chinese population［J］.PLoS One，2015，10(2):e0118777.

［5］高海，嚴研，李南.不同質子泵抑制劑對急性心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(7):707-710.

［6］White HD，Bhatt DL，Gibson CM，et al.Outcomes with cangrelor versus clopidogrel on a background of bivalirudin:insights from the CHAMPION PHOENIX(A Clinical Trial Comparing Cangrelor to Clopidogrel Standard Therapy in Subjects Who Require Percutaneous Coronary Intervention［PCI］)［J］.JACC Cardiovasc Interv，2015，8(3):424-433.

［7］楊玉恒，孫中華，米杰，等.等劑量國產與進口氯吡格雷對急診PCI術后影響的等效性比較［J］.中國急救醫學，2012，32(2): 143-147.

［8］Wang XY，Yu HY，Zhang YY，et al.Serial changes of mean platelet volume in relation to Killip Class in patients with acute myocardial infarction and primary percutaneous coronary intervention［J］.Thromb Res，2015，135(4):652-658.

［9］唐曉芳，何晨，袁晉青，等.細胞色素P450 2C19基因多態性對介入術后服用氯吡格雷冠心病患者臨床預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):617-620.

［10］Kubica A，Kasprzak M，Obońska K，et al.Discrepancies in assessment of adherence to antiplatelet treatment after myocardial infarction［J］.Pharmacology，2015，95(1-2):50-58.