改良小劑量骨水泥椎體成形術治療中老年胸腰椎病理性骨折150例

郜順興　王芳芳　田偉榮　楊中華　陳彥平　陶曉冰　褚定坤

[摘要] 目的 探討改良小劑量骨水泥椎體成形術（PVP）方法治療中老年胸腰椎病理性骨折的臨床效果及安全性。 方法 選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫結合醫院住院治療中老年胸腰椎病理性骨折患者300例，隨機分為兩組。治療組150例，采用改良小劑量骨水泥PVP方法；對照組150例，采用傳統PVP手術方法。觀察兩組患者治療前后疼痛視覺類比評分（VAS）、術中骨水泥使用量、手術時間、器械花費等情況。 結果 兩組患者PVP技術操作成功率均為100%。治療組每節椎體平均手術時間為（22.23±3.57）min，對照組為（41.25±4.32）min，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組每節椎體注入骨水泥（2.45±0.32）mL，對照組為（4.17±0.57）mL，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后第3天，治療組VAS評分為（2.47±0.51）分，對照組為（2.51±0.48）分，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 改良小劑量骨水泥PVP治療方案不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關并發癥的發生，同時縮短了手術操作時間，簡化了手術操作步驟，節約治療費用，是治療中老年胸腰椎病理性骨折安全、有效、可行、值得推廣的方法。

[關鍵詞] 經皮椎體成形術；骨水泥；技術改良

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0033-04

人口老齡化是導致中老年人病理性骨折發病率、致殘率、致死率升高重要的原因，由于人口結構的改變，平均壽命延長，已經成為一個日益嚴重的公共衛生問題。此類患者數量的大量增加，也使得其治療方式、方法越來越多地受到臨床醫師的關注。作為可以快速緩解椎體壓縮骨折患者疼痛癥狀的有效方法，經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplas，PVP）這幾年在臨床上得到廣泛應用，但在臨床實踐中，發現傳統的PVP穿刺技術操作程序復雜，手術時間長，器械繁多，費用昂貴。同時為了追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風險。本組在臨床應用基礎上，結合中老年人病理性骨折特點，采用以PVP穿刺技術理論為指導，采用經一側椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，為微創治療胸腰椎病理骨折提供了一套操作簡潔、風險低、安全性更高、花費少好的方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年10月在滄州中西醫結合醫院住院治療的中老年胸腰椎體病理性骨折患者300例作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組各150例。兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

治療組：術前常規進行X線、CT或MRI檢查，了解病變節段椎體具體情況，在其體表皮膚上進行相關標記。常規備皮，按需準備手術器械。穿刺點采用局部浸潤麻醉，患者取俯臥位，在其胸部兩側和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空。應用心電監護儀器，實時監測患者各項生命體征。采用椎弓根入路，在C形臂X線機透視下確定椎弓根的體表位置，常規消毒、鋪巾。穿刺點位于患椎棘突旁開2～3 cm處，正位透視下置入l枚穿刺針，針尖位于椎弓根體表投影外上緣（左側為10點鐘位置，右側為2點鐘位置），穿刺角度與人體矢狀面成15°～20°角。正位透視下針尖位于椎弓根影內側緣、側位透視下至椎體后緣；經一側椎弓根入路，至椎體中前1/3；撤出穿刺針針芯，將攪拌均勻的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥用1 mL皮試用廣口注射器注入，注入骨水泥量在1.5～3 mL，透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出穿刺針，穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。

對照組：術前準備及穿刺針置入方法同治療組。將穿刺針經一側椎弓根入路，置入至椎體中前1/3；撤出穿刺針置入導針。沿導針方向鑿出通道，撤出導針，置入球囊，持續透視下注入造影劑，緩慢擴張球囊，椎體高度恢復滿意后抽出造影劑、撤出球囊，采用骨水泥推桿注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5.0 mL。透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出骨水泥推桿。穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理及隨訪

術后平臥2～4 h。密切觀察患者各項生命體征變化，了解其雙下肢感覺及運動功能等情況；術后第1天復查患處正側位X線片，對骨水泥分布情況進行評價，囑患者進行腰背肌功能鍛煉，并在圍腰保護下開始練習下床行走，治療期間囑患者忌服非甾體藥物。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術操作時間、骨水泥注入量；觀察并記錄所有手術過程中X線照射次數；應用VAS評分標準評定疼痛程度，其中0分為無痛，10分為最嚴重，分別記錄所有手術患者術前、術后第3天的VAS評分；通過X線評價骨水泥滲漏情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料用Ridit檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均由同一組手術醫師完成，兩組患者PVP技術操作成功率均為100%。

2.1 手術時間及骨水泥注入量比較

治療組手術時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療組骨水泥用量少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 手術治療前后VAS評分的變化情況

治療前治療組與對照組VAS評分比較，差異無統計學意義（t = 1.71，P > 0.05）。術后3 d治療組VAS評分與對照組VAS評分比較，差異無統計學意義（t = 0.80，P > 0.05），說明兩組患者治療后3 d改善情況一致。見表3。

2.3 不良反應和并發癥

兩組患者均無嚴重心跳呼吸驟停、無骨水泥進入椎管等嚴重并發癥發生，兩組患者在骨水泥注入過程中均有不同程度血壓下降、心率加快等一過性反應，經麻醉師給予對癥處理后好轉，未出現嚴重骨水泥相關并發癥。

3 討論

隨著現代醫學的發展，我國人均壽命逐漸延長，胸腰椎病理骨折的發病率明顯增加。傳統治療方法包括保守治療和手術切開復位固定。但保守治療需要較長時間，對于老年患者并不適宜，易引起骨量的進一步丟失、肺炎、深靜脈血栓形成等并發癥，增加了治療的風險；手術切開復位內固定由于創傷大，風險高，加上患者往往年齡高，耐受能力差，因此臨床較少采用[1]。PVP和椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）[2]問世以來，其不僅具有簡單實用、能迅速緩解患者痛苦等的優點[3]，而且還能防止病椎的進一步坍塌、變扁，恢復病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在臨床迅速推廣應用[4-5]；但在臨床中PVP和（或）PKP穿刺技術程序復雜，手術時間長，器械繁多、費用昂貴[6]，同時由于手術時間長、術中需多次透視確定進針點位置等，醫生在X光射線下暴露時間長，對醫生、患者身體輻射較大[7]；另外，部分醫生追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風險，并且過度骨水泥注入導致病椎的剛度及強度的增加，使相鄰椎體的骨折發生率的增高[8]。陳惠國等[9]通過術后3年隨訪發現，PKP治療骨質疏松性椎體骨折早期效果確實，但中期強化椎體高度逐漸降低，疼痛癥狀不同程度加劇，再骨折比例較高，尤其鄰椎退變骨折明顯。吳耀等[10]研究顯示PVP和PKP均能明顯緩解骨質疏松性壓縮骨折患者的疼痛，完全或部分恢復患者的日常生活功能；術后1、2周及1年各時間段的VAS、BI評分差異無統計學意義（P > 0.05）。李軍等[11]通過對PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折療效的15篇文獻進行Meta分析發現，PVP與PKP治療椎體壓縮性骨折在緩解疼痛和骨水泥滲漏上無明顯的區別，在矯正Cobb角度上，椎體后凸成形術具有優越性。最后，臨床上就選擇單、雙側椎弓根入路骨水泥注入存在一定的分歧，雙側椎弓根穿刺入路PVP技術優點[12]：骨水泥滲漏率低，骨水泥注入量大。單側入路優點[13]：手術時間短、患者耐受性更好。有研究顯示[14]雙側與單側入路在疼痛緩解、脊柱功能和后凸角度恢復等方面，無明顯差異。有學者通過實驗研究及經過生物力學測試結果顯示單、雙側椎弓根入路PKP均能恢復椎體的剛度和強度[15-16]。

筆者在臨床中發現，胸腰椎病理骨折多數為中老年患者，特別以老年患者居多，且均具有以下臨床特征：①伴發的基礎疾病較多，病情不穩定，多合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要盡量節約手術時間。②治療目的明確且單一：緩解疼痛。由于老齡患者預期壽命相對較短，活動量相對較少，對于椎體壓縮塌陷后發生的繼發性畸形改變如后凸畸形等有較大的接受范圍，因此不需要苛求使用球囊恢復椎體原始高度。③多合并骨質疏松，椎體中空現象嚴重。因此，即使不使用球囊擴張，骨水泥注入過程順利，且骨水泥在椎體內分散良好，由于未追求大劑量骨水泥注入，并未增加骨水泥滲漏風險。并且，如強行大劑量骨水泥注入并恢復椎體高度，可導致椎體剛度增加，進而導致鄰近椎體發生應力性骨折風險大增。

針對中老年胸腰椎病理骨折患者以上特點，本課題組不斷研究和改良PVP手術方式，采用以PVP穿刺技術理論為指導，采用經一側椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，僅用1 mL皮試廣口注射器將骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3.0 mL。理論上來講，注入更多的骨水泥，在疼痛緩解程度上應比少量骨水泥更加明顯，持續時間更加長久[17-18]。然而本研究發現，改良PVP小劑量骨水泥在減輕患者的胸背部疼痛方面與傳統PVP技術比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；而在手術操作時間、骨水泥使用量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；由于手術操作步驟的簡化，減免醫療器械球囊、骨水泥推桿等的使用，使患者住院費用明顯下降，平均節約住院費用達1/3。研究顯示改良小劑量骨水泥PVP技術不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關并發癥的發生，同時縮短了手術操作時間，簡化了手術操作步驟，節約醫用材料、降低病人的費用，在很大程度上減少了患者術后并發癥發生，提高了臨床療效。

手術技巧及術后治療：用1 mL注射器推注骨水泥過程，要緩慢進行，以骨水泥在“牙膏”期為佳，推注過程中應不斷在透視監視下進行，發現骨水泥有滲漏傾向時立即停止推注，待骨水泥稍微凝固后再繼續推注；骨水泥凝固前將穿刺針針芯插入穿刺針，并旋轉穿刺針數圈，使之與骨水泥徹底分離后再拔出，避免出現骨水泥“拔絲”現象[19]。術后給予常規抗骨質疏松治療并保持適度活動量。Zafeiris等[20]研究發現，椎體成形術術后再骨折患者其體內25羥-維生素D含量明顯低于未發生再骨折患者，認為維生素D缺乏是PKP術后再發骨折的獨立危險因素。Rad等[21]研究發現椎體成形術術后常規功能鍛煉并沒有增加再骨折的風險，因此建議進行適當功能鍛煉。

綜上所述，改良小劑量骨水泥PVP能夠有效緩解患者的腰背部疼痛等癥狀，具有手術操作簡單、組織創傷小、住院時間短、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-10-02 本文編輯：蘇 暢）