未足月胎盤(pán)早剝保守治療的效果

王小蘭　王振玲

[摘要] 目的 探討未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的臨床價(jià)值。 方法 選擇2004年1月～2014年6月煤炭總醫(yī)院住院收治0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者62例，根據(jù)治療方式的不同將其分為其保守治療34例，非保守治療28例。比較兩組患者的分娩方式和母嬰結(jié)局。 結(jié)果 與非保守治療組比較，保守治療組患者分娩孕齡延長(zhǎng)，新生兒體重增加，新生兒重度窒息發(fā)生率和病死率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者可行保守治療，能夠延長(zhǎng)孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

[關(guān)鍵詞] 胎盤(pán)早剝；早產(chǎn)；保守治療；母嬰結(jié)局

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0057-04

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。臨床表現(xiàn)為陰道出血、持續(xù)性下腹痛、血性羊水、胎心率異常或消失，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.49%～1.8%，占圍生兒病死率的10%～20%[2]。為預(yù)防母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，既往通常認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠，但對(duì)于不滿(mǎn)37周的未足月胎盤(pán)早剝，如同時(shí)合并早產(chǎn)，其新生兒的病死率明顯增加[3]。為了延長(zhǎng)孕齡，改善新生兒預(yù)后，北京市煤炭總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）對(duì)0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者行選擇性保守治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2014年6月我院收治未滿(mǎn)37周胎盤(pán)早剝患者82例，其中20例為Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤(pán)早剝，孕婦出現(xiàn)休克和或胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，不在本次研究范圍，余62例病例為0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝，納入本次研究。62例未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝患者按治療方法不同，分為兩組：非保守治療組：發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝后立即終止妊娠者28例；保守治療組：發(fā)生胎盤(pán)早剝后行保守治療48 h以上終止妊娠者34例。保守治療組孕婦年齡20～42歲，平均（33.6±4.4）歲；診斷胎盤(pán)早剝時(shí)孕齡（32.48±1.49）周；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占29.41%；胎盤(pán)早剝分級(jí)0級(jí)3例（8.82%），Ⅰ級(jí)31例（91.18%）。非保守治療組孕婦年齡21～45歲，平均（35.6±3.2）歲；診斷胎盤(pán)早剝時(shí)孕齡（32.92±4.42）周；經(jīng)產(chǎn)婦9例，占32.14%；胎盤(pán)早剝分級(jí)0級(jí)1例（3.57%），Ⅰ級(jí)27例（96.43%）。保守治療組和非保守治療組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。分組前已充分告知患者及家屬兩種治療方式的利弊，并嚴(yán)格按照患者及家屬的意見(jiàn)選擇治療方式。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)高危因素，包括孕婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡經(jīng)產(chǎn)婦等；臨床表現(xiàn)包括陰道出血、腹痛、子宮收縮、子宮壓痛、胎心率改變或消失；B超發(fā)現(xiàn)子宮壁與胎盤(pán)之間液性暗區(qū)、胎盤(pán)增厚，但B超檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤(pán)早剝；化驗(yàn)檢查出現(xiàn)貧血、凝血功能障礙；分娩后檢查胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)早剝的分級(jí)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的胎盤(pán)早剝的臨床診斷及處理規(guī)范[5]，作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估，分為4級(jí)。0級(jí)：胎盤(pán)后有小凝血塊，但無(wú)臨床癥狀；Ⅰ級(jí)：陰道出血，可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)婦無(wú)休克發(fā)生，無(wú)胎兒窘迫發(fā)生；Ⅱ級(jí)：可能有陰道出血，產(chǎn)婦無(wú)休克，有胎兒窘迫發(fā)生；Ⅲ級(jí)：可能有外出血，子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診呈板狀，持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生出血性休克，胎兒死亡，30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組 ①保胎、抑制宮縮：25%硫酸鎂（北京益民藥業(yè)生產(chǎn)）20 mL加入5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min內(nèi)滴完，然后維持硫酸鎂1～2 g/h滴速至宮縮每20分鐘少于2次，每日總量不超過(guò)30 g。用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)呼吸、尿量、膝腱反射及血鎂濃度，如出現(xiàn)呼吸<16 次/min、尿量<25 mL/h、膝腱反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對(duì)抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10 mL中緩慢靜脈注射。②止血：止血三聯(lián)（包括酚磺乙胺45 mL+氨甲苯酸0.9 g+維生素C 2.5 g）加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注。③糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：地塞米松5 mg肌肉注射，每12小時(shí)1次，共4次。④積極治療合并癥，如妊高癥患者的鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療，胎膜早破預(yù)防感染治療等。⑤嚴(yán)密觀察孕婦生命體征及胎心、胎動(dòng)變化，監(jiān)測(cè)宮高、腹圍，觀察陰道流血情況；每日行胎心監(jiān)護(hù)；3 d復(fù)查B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)剝離面積，胎盤(pán)后血腫增大程度或者胎盤(pán)增厚大?。粚?shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）全套指標(biāo)、血常規(guī)等。如出現(xiàn)宮底明顯增高、陰道流血增多、B超提示胎盤(pán)剝離面積明顯增大或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)時(shí)立即終止妊娠，否則保守治療至足月或胎肺成熟后終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)孕婦一般情況、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)科條件及孕婦、家屬意見(jiàn)綜合考慮，首選陰道分娩，如病情加重、出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程異常，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4.2 非保守治療組 給予靜脈注射地塞米松10 mg后，立即終止妊娠。對(duì)于宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可迅速分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)，否則立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守治療組和非保守治療組發(fā)病高危因素的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者的發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異?；蚱渌幻髟蛩急壤容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 保守治療組和非保守治療組新生兒情況的比較

比較保守治療組和非保守治療組新生兒出生體重，重度窒息發(fā)生率和病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而比較兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 保守治療組和非保守治療組分娩孕齡、剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者分娩孕齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩組患者剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、DIC及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

3.1未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的必要性分析

當(dāng)未足月妊娠發(fā)生胎盤(pán)早剝時(shí)，胎盤(pán)后血腫刺激子宮肌層，引起子宮收縮常常導(dǎo)致早產(chǎn)。同時(shí)受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為胎盤(pán)早剝嚴(yán)重威脅母兒生命，一經(jīng)診斷，無(wú)論孕齡大小應(yīng)立即終止妊娠，故未足月胎盤(pán)早剝往往發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤(pán)早剝合并早產(chǎn)的發(fā)生率為65.8%[6]，是治療性早產(chǎn)的相關(guān)因素[7]。早產(chǎn)兒共同的生理特點(diǎn)是“四差”和“六低”，即呼吸、消化、腎功能及體溫調(diào)節(jié)功能較差和免疫、凝血、造血、物質(zhì)代謝、心血管及神經(jīng)調(diào)節(jié)能力低下。這些特點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，甚至可危及生命[8]。胎盤(pán)早剝新生兒窒息率高，易出現(xiàn)酸中毒、貧血、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧性損害及凝血功能異常等并發(fā)癥，新生兒病死率增加[9]。未足月胎盤(pán)早剝發(fā)生早產(chǎn)時(shí)，早產(chǎn)兒固有的生理學(xué)特點(diǎn)和胎盤(pán)早剝病理生理學(xué)機(jī)制交互作用，一般胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)兒胎齡較小，出生體重較輕[10]，各器官發(fā)育不成熟，更易發(fā)生DIC、休克、新生兒呼吸窘迫綜合征、心肌損害、呼吸暫停、酸中毒、貧血等情況[11]，新生兒病死率明顯增加。要想改善胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)兒的預(yù)后，應(yīng)力爭(zhēng)在條件允許的情況下行保守治療，盡可能延長(zhǎng)孕齡至足月或胎肺成熟。近年來(lái)隨著產(chǎn)科監(jiān)測(cè)手段的不斷提高，未足月胎盤(pán)早剝行保守治療也日漸受到中外學(xué)者的重視[12]。Seishi等[3]報(bào)道，在胎盤(pán)早剝治療中保守治療可以延長(zhǎng)孕齡，增加出生體重，從而降低新生兒病死率。梁曉萍等[13]研究表明，未足月胎盤(pán)早剝保守治療組與立即終止妊娠的孕婦相比，孕齡明顯延長(zhǎng)，新生兒病死率明顯減少，新生兒Apgar評(píng)分明顯改善，新生兒體重明顯增加，新生兒出生質(zhì)量得到提高。在本研究中，保守治療組分娩孕齡延長(zhǎng)至35周左右，新生兒出生體重增加到2.3 kg左右，新生兒病死率明顯下降。和非保守治療組相比，保守治療組患者的分娩孕齡、新生兒出生體重、新生兒病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。因此，我們應(yīng)該摒棄既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠的傳統(tǒng)觀念，對(duì)于條件適合的未足月胎盤(pán)早剝患者行保守治療，延長(zhǎng)孕齡，改善新生兒預(yù)后。

3.2 未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的可行性分析

既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠的原因主要是為了預(yù)防胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡及產(chǎn)后大出血、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但實(shí)際上，0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝剝離范圍較小，不足以影響胎兒血供[14]，且胎盤(pán)剝離有其自限性，小面積的出血可以自行停止，血液很快凝固，出血被吸收，或血液沿胎膜與宮壁間自子宮頸口流出，所以在無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫或孕婦危害時(shí)，可以行保守治療到胎兒成熟[15]。潘漢華[16]研究表明，孕中期Ⅰ度胎盤(pán)早剝患者在母兒條件良好的條件下可試用期待治療，以增加孕齡，提高胎兒的存活率。本研究也發(fā)現(xiàn)未足月胎盤(pán)早剝行保守治療后新生兒輕度窒息發(fā)生率并未增加，而新生兒重度窒息發(fā)生率、病死率反而下降，這可能與孕齡延長(zhǎng)后，胎兒肺及身體各器官成熟度增加有關(guān)；同時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血、DIC和急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也并未增加。這表明未足月胎盤(pán)早剝行保守治療是安全、可行的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的胎盤(pán)早剝的臨床診斷及處理規(guī)范也同樣指出對(duì)于小于34周的0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝者可予保守治療[5]。但本研究樣本量有限，未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的安全性還有待大樣本隨機(jī)試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 胎盤(pán)早剝保守治療后分娩方式的選擇

胡橋飛等[17]研究胎盤(pán)早剝分娩方式時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道分娩以輕型胎盤(pán)早剝?yōu)橹鳎?lt;35周母兒情況穩(wěn)定者可短期保胎促肺，視宮頸成熟情況選擇陰道分娩，如病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究中未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝行保守治療34例，其中4例在保守治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎心異常立即行剖宮產(chǎn)；3例出現(xiàn)陰道出血量增多，考慮胎盤(pán)剝離進(jìn)一步加重立即剖宮產(chǎn)；10例保守治療至足月或促肺治療成熟后，因患者及家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，余17患者保守治療足月后縮宮素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)后均予陰道試產(chǎn)。17例陰道試產(chǎn)孕婦順產(chǎn)14例，1例因出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫改行剖宮產(chǎn)，1例在產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮放松差，陰道出血增多，考慮胎盤(pán)早剝加重改行剖宮產(chǎn)，另1例因產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)。未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝的保守治療為陰道試產(chǎn)贏得了時(shí)間、創(chuàng)造了條件，和立即終止妊娠組相比剖宮產(chǎn)率有所下降。因胎盤(pán)早剝患者在陰道試產(chǎn)過(guò)程中胎盤(pán)剝離面可能進(jìn)一步剝離，在選擇陰道試產(chǎn)之前應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，并在陰道試產(chǎn)過(guò)程中密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度，監(jiān)測(cè)胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.4未足月胎盤(pán)早剝行保守治療需要注意的問(wèn)題

并不是所有的未足月胎盤(pán)早剝患者都適合行保守治療，必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。保守治療只適用于未足月的0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝患者。對(duì)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤(pán)早剝，孕婦已經(jīng)出現(xiàn)產(chǎn)前大出血、休克、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，就不能行保守治療，而應(yīng)該盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以降低圍生兒病死率及避免發(fā)生嚴(yán)重的大出血，危及孕婦生命。在行保守治療之前，要與患者及家屬做好溝通，詳細(xì)告知行保守治療與立即終止妊娠各自的利弊及在保守治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，由患者及家屬充分知情的情況下，自愿選擇保守治療。在保守治療過(guò)程中，靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮以防胎盤(pán)進(jìn)一步剝離[18]；加用止血藥物控制出血；適時(shí)應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，地塞米松以肌注或靜脈注射為宜，禁止行羊膜腔注射，以免加重胎盤(pán)早剝；積極治療妊娠合并癥。本研究中對(duì)比兩組患者發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異常或其他不明原因并無(wú)明顯差異，表明無(wú)論哪種原因引起的胎盤(pán)早剝均可嘗試保守治療，但在胎盤(pán)早剝保守治療過(guò)程中要積極治療合并癥，如妊高癥鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療及胎膜早破預(yù)防感染治療等。同時(shí)在保守治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦的癥狀變化及胎心情況，每日復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，適時(shí)復(fù)查B超，準(zhǔn)確判斷終止妊娠的時(shí)機(jī)。一旦出現(xiàn)陰道出血增多，子宮張力高，凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，立即終止妊娠，而不能一味地為了延長(zhǎng)孕齡，而忽視患者病情的變化，增加孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝行保守治療，可以延長(zhǎng)孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

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（收稿日期：2014-10-28 本文編輯：任 念）