不同劑量烏司他丁對急性高容量血液稀釋腰椎手術患者炎癥因子的影響

陶文輝　張　慶

作者單位： 230011　安徽醫科大學附屬合肥醫院(合肥市第二人民醫院)

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不同劑量烏司他丁對急性高容量血液稀釋腰椎手術患者炎癥因子的影響

陶文輝張慶

作者單位： 230011安徽醫科大學附屬合肥醫院(合肥市第二人民醫院)

[摘要]目的觀察不同劑量烏司他丁(UTI)對急性高容量血液稀釋(AHH)腰椎后路椎管減壓植骨融合術(PLIF)患者炎癥因子的影響。方法60例擬行PLIF患者隨機等分為U1組(AHH+5 KU/kg UTI)、U2組(AHH+15 KU/kg UTI)和C組(AHH)。分別在入室即刻(T0)、AHH完成即刻(T1)、術畢2 h(T2)以及術后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)測定血漿白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和降鈣素原(PCT)濃度。結果術后3組患者IL-6、TNF-α、PCT濃度均升高，但U1組和U2組增高幅度均低于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時點低于U1組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論UTI用于實施AHH的PLIF患者，可阻抑血漿IL-6、TNF-α和PCT濃度升高，烏司他丁劑量為15 KU/kg效果較好。

[關鍵詞]烏司他丁；急性高容量血液稀釋；腰椎；促炎性細胞因子

急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution,AHH)作為一項血液保護措施廣泛用于脊柱手術，但其會增加脊柱手術后的感染率[1,2]。廣譜蛋白酶抑制劑烏司他丁(ulinastatin for injection,UTI)具有抗炎作用，臨床常用[3-6]。本研究將觀察不同劑量的UTI對于實施AHH的腰椎后路椎管減壓植骨融合術(posterior lumbar inter body fusion，PLIF)患者圍術期炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及降鈣素原(PCT)[7]的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年9月至2014年9月擇期全麻下擬行PLIF術患者60例，其中男性26例，女性34例，年齡18～65歲，體質量50～70 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。入選標準：患者術前無感染性疾病、免疫功能異常或服用影響免疫功能藥物，肝腎功能正常。術前排除：① 近期有心內膜炎、胰腺炎、關節炎或細菌、病毒等急慢性感染；② 心、肝、腎功能不全；③ 已應用抑肽酶、甲磺酸加貝酯或降鈣素等；④ 對烏司他丁過敏。按隨機數字表法將60例病例分為U1組(UTI 5.0 千U/kg+AHH)、U2組(UTI 1.5萬U/kg+AHH)和C組(AHH)，每組20例。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入室后開放外周靜脈，監測EKG、HR、SpO2、BP；U1組和U2組分別將5.0千U/kg和1.5萬U/kg烏司他丁(廣東天普洛安公司生產，劑型為10萬U/瓶，批號031404064)用生理鹽水100 mL稀釋，15 min內滴完，C組用等量生理鹽水以同樣方法輸注。麻醉前以晶體液/膠體液2 ∶1的比例并以15 mL/(kg·h)的速度行AHH 30 min。麻醉誘導依次靜注咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg。氣管插管后行間歇正壓機械通氣，呼吸頻率10～16次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持PETCO235～45 mmHg。誘導完畢后行右頸內靜脈和橈動脈穿刺置管測壓。麻醉維持：術中丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～10 μg/(kg·h)持續泵注，順式阿曲庫胺間斷靜注維持肌松。術畢送入復蘇室監護。術后所有患者使用地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋成100 mL靜脈鎮痛，注速2 mL/h。自控間隔時間15 min，每次1 mL。

1.3觀察指標分別在入室即刻(T0)、AHH完成即刻(T1)以及術畢2小時(T2)、6小時(T3)、12小時(T4)和24小時(T5)抽取外周靜脈血3 mL，測定各時點IL-6、TNF-α(酶聯免疫法)和PCT(三明治免疫發光法)血清濃度。

2結果

3組患者年齡、體質量、性別、手術方式、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T0時比較，C組、U1組IL-6、TNF-α濃度均于T2時上升，U2組IL-6、TNF-α濃度均于T3時上升，PCT濃度在3組中均于T4時開始升高,且差異均有統計學意義(P<0.05)。與C組比較，U1組和U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時點明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。U2組IL-6、TNF-α和PCT濃度分別在T2-5和T4-5時點明顯低于U1組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

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注：與T0比較,aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；與U1組比較，cP<0.05

3討論

PLIF因手術創傷大，術后血清炎癥因子升高明顯。同時，AHH由于降低了紅細胞壓積，導致血液的攜氧能力和內臟灌注壓受到影響，降低了內臟器官的氧供，從而激發全身炎癥反應[8,9]，術后炎癥反應加重。IL-6作為重要的促炎癥介質，能激活T細胞，誘導B細胞分化，通過旁分泌、自分泌等方式作用于組織細胞，刺激細胞生長，促進細胞外基質增生，參與炎癥反應過程等。而TNF-α是由多種細胞在炎癥反應和免疫調節刺激時產生的一種多效性細胞因子，釋放大量的氧自由基和細胞炎性因子，導致微循環障礙。

烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑，抑酶活性強，能抑制多種蛋白酶的釋放及其活性，而且還能清除氧自由基及脂多糖，穩定溶酶體膜，抑制炎癥因子的過度釋放及減少氧自由基的產生,從而減輕炎癥反應。本研究顯示PLIF在預防性使用烏司他丁后，TNF-α、IL-6在整個圍術期的水平均較對照組低，且在術后一天內均有所下降，表明烏司他丁減輕了全身炎癥反應。在手術初期PCT升高不明顯，可能因為其在細菌感染情況下在血中濃度升高，而在病毒感染、非感染性SIRS、慢性非特異性炎癥、癌性發熱、移植物宿主排斥反應時，PCT濃度不增加或輕微增加[10]。而術中血漿PCT的輕度升高，可能是由于IL-6、TNF-α的升高刺激了外周血單個核細胞分泌PCT。本研究中U2組PCT在術后12小時及24小時均低于U1組，可能與大劑量的烏司他丁能夠更有效地抑制炎癥介質的生成和釋放，從而減輕炎癥反應對機體的損傷，抑制蛋白分解，改善能量代謝異常等有關。

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(2015-04-20 收稿2015-06-11 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.024

通信作者：張慶，641658665@qq.com