2013版超聲乳腺影像報告及數據系統分級解讀與臨床應用新進展

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2013版超聲乳腺影像報告及數據系統分級解讀與臨床應用新進展

何年安

[關鍵詞]乳腺影像報告及數據系統；解讀；2013版；進展

1992年美國放射學會(American College of Radiology，ACR)制定了乳腺影像學報告及數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，目的是對乳腺疾病X線檢查表現的特征術語和報告術語進行標準化和規范化。2003年ACR修訂的第4 版BI-RADS首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細的標準化的專用術語(Lexicon)和診斷分級(Category)[1]，旨在規范超聲檢查報告，保證質量，減少超聲檢查的操作者依賴。2013年ACR在第5版中對超聲BI-RADS做了進一步的修訂[2]，本文就此進行解讀并對其臨床應用新進展做一綜述。

1新版超聲BI-RADS的基本內容

2013版超聲BI-RADS由總論、乳腺超聲專用術語、報告系統、指南和附錄等5部分組成。

1.1報告架構含8個方面：①檢查說明：簡要陳述檢查的理由，如因觸及腫塊或鉬靶或MRI發現異常；②對超聲檢查的位置范圍和應用的超聲技術(CDFI、CDE、應變力或剪切波彈性成像等)予以陳述；③簡述乳腺的總體構成(僅篩查時)。④對重要發現清晰描述：包括a) 使用形態學詞語描述腫塊的外形、邊緣和方位等特征(注意應包括對周圍組織的影響)；b) 對于重要的異常發現至少應有二維測量大小。與以往比較時，三維測量則更好。當雙側乳腺存在多個囊腫時，不必對每一個單純性囊腫進行測量，僅需測量并定位最大的囊腫即可。c) 病變的定位應當連續性和重復性都很好，如以鐘點定位法確定病灶與乳頭的距離。同一切面有多個腫塊時，測量皮膚至腫塊中央的距離有助于作出鑒別，這尤其對需要活檢的病灶有用。d) 與X線檢查報告不同，超聲應對多個表現為良性的病灶分別定位，包括乳腺側別、位置以及大小等，以免其他報告閱讀者引起混淆。對于需要進一步監測的病例，以后的檢查結果提倡以表格的形式出具報告，而不是用冗長的文字描寫。對于不同側別的病灶，應另列一段進行描述。⑤與以往的檢查進行比較，包括相關的物理檢查、X線或MRI檢查等。⑥綜合報告：有多種影像學檢查并有結果的，應綜合各檢查結果進行報告。不同影像檢查方法的結果應分段描述。⑦評估：每一份報告應使用1～6級的分類方法評估(表1)。對于某些病例可能分類為0級，是因為報告醫師還需進一步的檢查，如X線，或需與以前結果進行比較，或需進一步的實時超聲掃描。⑧處理：每份報告均應有處理建議，如常規篩查、進一步影像監測、活檢后隨訪以及臨床處理等。如需影像引導，應說明采取哪種影像學(立體定向、超聲或MRI)。

1.2評估分級2013版中明確提出了4A、4B和4C 三個亞級。詳見表1。

1.3報告書寫超聲常常是獨立發報告，有時也可與X線結合出具報告，兩種形式均應與以往進行比較，提示是進一步觀察還是對特定病灶進行靶向診斷。乳腺篩查時應簡略描述乳腺的結構組成情況，對相關發現，應予以評估并給出處理意見。報告的內容應當簡明扼要，且不加修飾地使用最新推存的專用術語描述，對于專業術語的定義不必出現在報告的陳述中。結論部分應給出確定的分級診斷和評估意見。

作者單位：230001合肥安徽醫科大學附屬省立醫院超聲科

表1　超聲BI-RADS評估分級和處理建議

2超聲BI-RADS描述專用述語

2.1背景包括：①均勻的脂肪背景回聲；②均勻的纖維腺體背景回聲；③不均勻背景回聲。

2.1腫塊指有占位效應的病灶，在兩個不同的切面均可顯示。腫塊邊緣的回聲過度帶出現在惡性腫瘤和膿腫，對其存在應予以關注，但由于其存在不具普遍性，目前認為其對腫塊的良惡性鑒別無意義。2013版的超聲BI-RADS詞典中刪除了邊界銳利等專用術語。此外還將“后方回聲特點”改為“后方特點”。主要從以下6個方面來描述腫塊：①形態：a) 卵圓形：腫塊呈橢圓形(可能包括2或3個大分葉)。b) 圓形：腫塊前后徑和橫徑相同。c) 不規則形：腫塊既非圓形, 也非橢圓形。②方位：a) 平行：即腫塊長軸與皮膚平行。平行方位腫塊的橫徑大于前后徑。b) 不平行：腫塊的前后徑大于橫徑。對于圓形腫塊，BI-RADS也將其定義為和皮膚不平行。③邊緣：a) 光整：指邊緣明確或銳利，病灶和周圍組織間無侵潤。b) 不光整：指腫塊有下列一項或多項特征：? 模糊：腫塊和周圍組織間沒有明確界限，邊界難以確定；? 成角：部分或全部邊緣呈銳角；? 微小分葉：邊緣有微小凹凸不平，呈圓齒狀；? 毛刺狀：腫塊邊緣有突出銳利針狀物。④ 內部回聲：通過與乳房脂肪回聲比較，將內部回聲分為：無回聲、高回聲、低回聲、等回聲和混合回聲5種，混合回聲是指腫塊含有無回聲(囊性)和有回聲(實性)成分。⑤后方特征：包括后方回聲無改變、后方回聲增強、后方回聲衰減(不包括側方聲影)及后方回聲混合性改變(一種以上的后方回聲特征)5個特征。⑥周圍組織：包括a) 對周圍組織無影響；b) 對周圍組織有影響：包括? 結構紊亂(正常解剖層次破壞，Cooper韌帶增厚或僵直)；? 導管改變(不正常的管徑或導管呈樹枝樣改變)；? 皮膚改變：皮膚增厚(正常小于2 mm)和皮膚回縮(皮膚表面凹陷或邊界不清，呈繃緊狀態)；d)水腫(周圍組織增厚，回聲增強)。

2.3鈣化或導管內鈣化2013版中將“鈣化/大鈣化”修訂為“鈣化/導管內鈣化”，其描述用語修改為：① 未探及鈣化；② 探及鈣化或導管內的鈣化。

2.4相關特征2013版中增加了“相關特征：彈性評估”內容。

2.5特殊狀況2003版中包含：① 簇狀小囊腫：一簇直徑小于2～3 mm的無回聲灶，分隔薄，小于0.5 mm，無實性成分。簇狀的小囊腫可認為是良性，建議短期隨訪。② 復雜囊腫：囊腫內出現液體-碎屑分層。復雜囊腫可包含高回聲灶，當體位改變時可出現回聲漂浮征象。復雜囊腫不包含壁上出現實性結節的情況。若囊腫內出現實質性成分，則歸為混合性腫塊。③ 皮膚腫塊：包括皮脂囊腫或表皮囊腫、瘢痕、痣、神經纖維瘤和副乳頭等。④ 異物：如標記夾、線圈、金屬線、導管、硅膠以及與外傷有關的金屬或玻璃等。⑤ 乳腺內淋巴結，包括腋窩部乳腺內的淋巴結。⑥ 腋窩淋巴結。2013版中還增加了單純性囊腫、動靜脈異常(包括動靜脈畸形和假性動脈瘤)、血管異常，Mondor病(胸腹壁血栓性靜脈炎)、術后積液及脂肪壞死等內容。

2.6血供分為病變內未見血供、病變內有血供及邊緣有血管。

3超聲BI-RADS的臨床應用研究

3.1超聲BI-RADS專用描述術語① 形態。一般認為橢圓形是良性特征之一，不規則形則具有很高的惡性PPV[3-5]。對于圓形腫塊，研究存在分歧，一些研究[4,6]表明圓形腫塊更多表現為良性；而另有研究[7]則將圓形納入惡性特征范疇。② 方位。平行方位代表了良性特征，而垂直方位預示惡性[3]。③ 邊緣。邊緣光整屬良性特征，不光整(模糊、成角、微小分葉及毛刺狀)為惡性特征[3,5]。④ 內部回聲。Gokalp等[6]未發現良惡性病變內部回聲存在差異。有研究[5]認為內部均勻低回聲是良性標志，內部不均勻的低回聲則提示為惡性。也有研究[8]表明混合回聲為惡性標志。⑤ 后方回聲。后方增強或無改變多為良性病變，后方衰減或混合性改變則多提示為惡性[3]。⑥ 微鈣化[6-8]、導管擴張[7,8]和周圍組織改變[4]等也多表現為惡性。但也有研究[6]認為良惡性病變內的鈣化差異無統計學意義。

3.2超聲BI-RADS分級的標準與診斷效能多位研究者根據文獻資料和個人經驗，提出了超聲BI-RADS分級方法，這些方法總體上相似。Kwak等[8]將不規則形態，混合回聲，后方回聲衰減，毛刺狀邊緣，微分葉邊緣，垂直方位，微鈣化和導管擴張等作為可疑惡性的征象。如果腫塊出現上述特征任何一項，則判定為BI-RADS 4級；當具有3個或以上者，則判為5 級； 當腫塊不屬于2級、4級或5級時, 則判定為3級。其診斷的敏感性、特異性、準確性、PPV和NPV分別為90.9%、82.7%、84.3%、57.7%和97.2%；該結果與細針抽吸(FNA)細胞學無統計學差異。Costantini等[4]將形態不規則，垂直方位，邊緣不光整，高回聲暈，后方回聲衰減，周圍組織改變視作惡性征象，具備其中至少3項則將其判為5級；將圓形或橢圓形、平行方位、邊緣光整、邊界銳利、后方回聲增強或無改變、毗鄰組織不發生改變作為良性征象，具備所有這些特征的病灶為3級；病灶不符合良性標準，又不具備惡性的3項征象的，歸入4級。Gokalp等[6]將具備典型良性病變特征的腫塊判定為3級，這些特征包括橢圓形、圓形、平行方位、邊緣光整、邊界銳利；以形態不規則、垂直位、邊緣不光整、高回聲暈、混合回聲、后方聲衰減或后方混合性改變、微鈣化作為惡性特征，如果腫塊出現其中一項特征判定為4級，一項以上判定為5級。在Moon等[7]的研究中，當腫塊呈橢圓形或大分葉，邊緣光整，平行方位，判定其為3級；當腫塊出現圓形或不規則形、微小分葉、模糊、成角或毛刺狀邊緣、垂直位、高回聲暈、混合回聲、 后方聲衰減、導管擴張或腫塊內微鈣化中的一項或多項特征者分別判定為4級和5級。

2013版BI-RADS提出將4級分為4A、4B和4C三個亞級，Lee等[9]的一項研究結果顯示，其4A、4B和4C三個亞級的陽性預測值分別為26%、83%和91%；這表明亞級分類的做法可行且有效，但目前尚缺少公認的亞級分類標準。

超聲BI-RADS較高的診斷效能還表現在具有較好的穩定性[10-12,16]。研究[13]還證實超聲BI-RADS術語使用的可重復性也較好，表現為觀察者之間具有良好的一致性，尤其是腫塊的方位、形態和邊界，kappa 值分別為0.61、0.66和0.69。

聯合應用X 線和超聲可以提高PPV。Lazarus等[13]聯合應用X 線和超聲后得到結果是BI-RADS 4A、4B、4C 級的PPV 分別為6%、15%、53%；BI-RADS 5 級的PPV 可達91%。Kim 等[14]將超聲和鉬鈀相結合，發現5級的PPV高達96.9%。

4超聲BI-RADS存在的問題與新進展

4.1超聲BI-RADS存在的問題(1)一些術語的準確性存在不足。如BI-RADS定義圓形的腫塊前后徑和橫徑相同，但事實上，目前的高頻超聲診斷儀提供的測量精度已經達到0.1 mm量級，因此極少可能出現一個腫塊的前后徑和橫徑完全相同的情況，有學者認為比較可取的定義應該是指腫塊的前后徑和橫徑基本相同，相差不超過一定的百分比[15]。(2)分級標準仍然存在一定的主觀性，缺少量化標準，尤其在對4級亞級的劃分中。有研究表明，4A的J值為0.33，4B的J值為0.32，4C的J值僅為0.17，即4級的亞級分類可重復性較差，反映了仍存在難以克服的主觀性[16]。(3)多普勒超聲僅將血流分布納入描述，而對相關的測量參數(如阻力指數)未予提及。有研究[17,18]表明腫塊內血流的豐富程度、分布模式及血流的阻力指數等與其良惡性高度相關，但這些指標，超聲BI-RADS未采用，期待有多中心、大樣本的研究。

我國一些大城市的三甲醫院陸續采用超聲BI-RADS[19-22]，許多超聲科出具的基于BI-RADS的超聲檢查報告還存在不足。其中最主要問題是許多報告只是在超聲結論部分使用BI-RADS分級，而在報告描述部分未使用BI-RADS詞典中的專用術語，這樣不能做到報告描述術語的規范化。

4.2超聲BI-RADS的新進展除了在上文中提到的對一些專用描述術語的修訂外，2013年新版超聲BI-RADS加入了超聲彈性成像和超聲造影的指標，超聲彈性成像和超聲BI-RADS相結合，可提高診斷效能[23,24]。鑒于邊緣高回聲暈出現的情況極少，且主觀性大，2013版中予以刪除。

總之,超聲BI-RADS具有規范、有效和良好的一致性，已得到公認并廣泛應用。BI-RADS的應用有利于診斷信息交流，有利于隨訪和科研。鑒于此，在我國有必要大力推廣，做到與國際接軌，便于國際交流合作，進一步提高我國乳腺疾病超聲診斷水平。

參考文獻

[1]American College of Radiology(ACR). Breast imaging reporting and data system(BI-RADS), ultrasound. 4th ed.[M]. Reston, VA:American College of Radiology,2003.

[2]Mendelson EB, B?hm-Vélez M， Berg WA, et al. ACR BI-RADS?Ultrasound//ACR BI-RADS?Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System[G]. Reston, VA, American College of Radiology;2013.

[3]Hong AS, Rosen EL, Soo MS, et al. BI-RADS for sonography: positive and negative predictive values of sonographic features[J]. AJR Am J Roentgenol,2005,184(4):1260-1265.

[4]Costantini M, Belli P, Lombardi R, et al. Characterization of solid breast masses: use of the sonographic breast imaging reporting and data system lexicon[J]. J Ultrasound Med,2006,25(5):649-659, 661.

[5]Raza S, Chikarmane SA, Neilsen SS, et al. BI-RADS 3, 4, and 5 lesions: value of US in management--follow-up and outcome[J]. Radiology,2008,248(3):773-781.

[6]Gokalp G, Topal U, Kizilkaya E. Power Doppler sonography: anything to add to BI-RADS US in solid breast masses?[J]. Eur J Radiol,2009,70(1):77-85.

[7]Moon HJ, Kim MJ, Kwak JY, et al. Probably benign breast lesions on ultrasonography: a retrospective review of ultrasonographic features and clinical factors affecting the BI-RADS categorization[J]. Acta Radiol,2010,51(4):375-382.

[8]Kwak JY, Kim EK, Park HL, et al. Application of the breast imaging reporting and data system final assessment system in sonography of palpable breast lesions and reconsideration of the modified triple test[J]. J Ultrasound Med,2006,25(10):1255-1261.

[9]Lee HJ, Kim EK, Kim MJ, et al. Observer variability of Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) for breast ultrasound[J]. Eur J Radiol,2008,65(2):293-298.

[10]Park CS, Lee JH, Yim HW, et al. Observer agreement using the ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)-ultrasound, First Edition (2003)[J]. Korean J Radiol,2007,8(5):397-402.

[11]Calas MJ, Almeida RM, Gutfilen B, et al. Intraobserver interpretation of breast ultrasonography following the BI-RADS classification[J]. Eur J Radiol,2010,74(3):525-528.

[12]Antonio AL, Crespi CM. Predictors of interobserver agreement in breast imaging using the Breast Imaging Reporting and Data System[J]. Breast Cancer Res Treat,2010,120(3):539-546.

[13]Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, et al. BI-RADS lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive predictive value[J]. Radiology,2006,239(2):385-391.

[14]Kim EK, Ko KH, Oh KK, et al. Clinical application of the BI-RADS final assessment to breast sonography in conjunction with mammography[J]. AJR Am J Roentgenol,2008,190(5):1209-1215.

[15]周建橋，詹維偉. 超聲乳腺影像報告數據系統及其解讀[J]. 中華醫學超聲雜志:電子版,2011,10(3):1332-1341.

[16]Abdullah N, Mesurolle B, El-Khoury M, et al. Breast imaging reporting and data system lexicon for US: interobserver agreement for assessment of breast masses[J]. Radiology,2009,252(3):665-672.

[17]Chao TC, Lo YF, Chen SC, et al. Color Doppler ultrasound in benign and malignant breast tumors[J]. Breast Cancer Res Treat,1999,57(2):193-199.

[18]Milz P, Lienemann A, Kessler M, et al. Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography[J]. Eur Radiol,2001,11(4):547-554.

[19]黃慧蓮，范秀萍，榮雪余，等. 乳腺影像學報告及數據系統:超聲良惡性病變鑒別診斷初探[J]. 中國醫學計算機成像雜志,2007,13(5):362-365.

[20]周俊宇，沈理，詹維偉. 乳腺腫塊超聲BI-RADS描述詞的一致性及臨床意義[J]. 中國醫學影像學雜志,2013,21(9):672-674.

[21]陳燕，張江宇，馬小燕，等. 超聲BI-RADS分級在乳腺腫塊診斷中的應用[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(6):2421-2424.

[22]彭梅，詹韻韻，姜凡，等. 超聲乳腺影像報告數據系統3～5級評分標準的初探[J]. 中國超聲醫學雜志,2014,30(3):202-206.

[23]Cho N, Lim J, Moon WK. Usefulness of ultrasound elastography in reducing the number of Breast Imaging Reporting and Data System category 3 lesions on ultrasonography[J]. Ultrasonography,2014,33(2):98-104.

[24]Satake H, Nishio A, Ikeda M, et al. Predictive value for malignancy of suspicious breast masses of BI-RADS categories 4 and 5 using ultrasound elastography and MR diffusion-weighted imaging[J]. AJR Am J Roentgenol,2011,196(1):202-209.

(2015-04-27 收稿2015-06-20 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.035