Bickerstaff 腦干腦炎1 例報告

郭 燕，王為珍

Bickerstaff 腦干腦炎是發生于腦干的非特異性炎性反應。為臨床罕見病。BBE、Fisher 綜合征以及經典的GBS 之間臨床表現常有交叉重疊。易漏診及誤診。現對我科1 例Bickerstaff 腦干腦炎進行回顧分析，報道如下。

1 病歷資料

患者，男性，22 歲。因“進行視物旋轉，四肢無力，行走不穩3 d”入院。發病前2 d 有腹瀉病史。入院2 d 前晚餐后出現頭暈、惡心、嘔吐胃內容物，伴四肢乏力、鈍木感，行走不穩。外院就診，予抑酸、補液支持治療后，患者癥狀無明顯改善，次日晨起時出現雙眼向上凝視，遂至我院急診，2013 年5月20 日查頭部MRI(見圖1):雙側基地節區DWI 高密度影，提示彌散受限;雙側小腦上腳小片狀Flair 高信號影，均未見強化，考慮脫髓鞘病變。患者為求進一步治療，于5 月20 日入住我科。入院查體:口齒含糊，查體欠合作。雙眼內收外展均受限，外展受限更明顯，水平運動時可及粗大快速水平眼震，上下運動時可及向左下眼震。軟腭抬舉較差，咽反射略遲鈍。四肢肌張力低，四肢肌力均V-級。雙上肢肱二頭肌腱反射(+)、余腱反射(-)。右側病理征(+)、左側(+/-)。雙側共濟差。分析病情考慮為腦干腦炎。生化、凝血及其他血液檢查未見明顯異常。甲狀腺功能:TPOAB:52.78 IU/ml(0-34 IU/ml)，余未見明顯異常。肌電圖/神經傳導速度/腦電圖:未見明顯異常。腰穿腦脊液壓力(90 H2O)，常規、生化、細菌、真菌、結核菌檢查回報均無特殊。5 月20 日起予甲強龍500 mg qd×5 d 沖擊，激素逐漸減量。5 月22 日起予人體免疫球蛋白25 g qd×5 d 封閉自身抗體。患者癥狀較前有所好轉。2013 年5 月31 日復查頭部MRI+MRA:雙側基底節區異常信號影消失。雙側小腦上腳異常信號范圍縮小。

圖1 左圖:T2FLAIR 序列小腦異常高信號 右圖:DWI 序列基底節區異常高信號

2 討論

該患者具有以下病史特點:(1)輕度眼外肌麻痹，同時伴有其他腦神經損害(舌咽、迷走神經);(2)除肱三頭肌腱反射(+)，余腱反射消失;(3)小腦性共濟失調;(4)患者有緘默、反應遲鈍等高級智能減退的皮質損害癥狀，另有右下肢椎體束損害，左下肢可疑錐體束損害;(5)頭部MRI 見雙側基底節區、雙側小腦上角異常信號。根據以上病史特點支持Bickerstaff 腦干腦炎(BBE)診斷。

Bickerstaff 腦干腦炎(Bicker-staff brainstem encephalitis，BBE)是發生于腦干的非特異性炎性反應。是一組以急性起病的眼肌麻痹、共濟失調、意識障礙、腱反射亢進或病理反射陽性為特征的臨床綜合征。最常見的癥狀為復視、步態不穩或二者同時出現。60%患者出現遲緩性四肢癱［1］。實驗室檢查顯示腦脊液細胞數增多，稱為BBE［2］。此為吉蘭-巴雷綜合征(GBS)的特殊變異型。其病因及發病機制尚不明確，主要存在自身免疫受損學說、病毒感染學說兩種觀點。BBE、Fisher 綜合征以及經典的GBS 之間臨床表現常有交叉重疊，目前認為這3 種表型為同一疾病譜的連續過渡狀態。國內外均有報道GBS 合并BBE，MFS 合并BBS 的病例［3～6］。大約有68%～83% 的患者在血清中能檢測到GQ-1b 抗體［7］，亦屬抗GQ-1b 抗體綜合征［8］。

MFS 是一種以眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射喪失三聯征為表現的感染后炎癥性脫髓鞘性神經病。BBE 病前也多有前驅感染史。Wang 等［9］報道MFS、BBE 患者腦脊液都可有蛋白-細胞分離，兩者有極為相似的臨床表現及相同的免疫學發生機制［10］，臨床需注意兩者鑒別。Odaka 等提出MFS、BBE 診斷標準區別在于［11］:MFS:4 w 內出現進行性、相對對稱的眼肌麻痹和共濟失調;腱反射減弱或消失;肢體肌力＞=4 級。BBE:4 w 內出現進行性、相對對稱的眼肌麻痹和共濟失調;意識障礙或錐體束征陽性(反射活躍或病理征);肢體肌力＞=4 級。尚需注意重疊型的診斷:MFS+GBS(MFS/GBS):具有眼肌麻痹和共濟失調，且肌力=＜3級。BBE+GBS(BBE/GBS):具有眼肌麻痹、意識障礙或錐體束征，且肌力=＜3 級。

由于MFS 和BBE 相似的臨床表現及自身免疫機制，Yuki 等［12］在2009 年提出Fisher-Bickerstaff 綜合征(Fisher-Bickerstaffsyndrome，FBS)的概念能更科學地表述這類患者的表型特點［6］。國內有人曾報道2 例復發性Fisher-Bickerstaff 綜合征［13］。Sharma 等認為GQlb 和MRI 有助于BBE 的診斷，但是，缺乏GQlb 檢查，MRI 表現正常的并不能排除本病的診斷，確診依然依賴于臨床表現和對需要鑒別疾病的排除［14］，例如脫髓鞘病、腦血管病、Wernicke 腦病、腦干腫瘤、垂體瘤卒中、神經白塞氏病、血管炎、重癥肌無力和淋巴瘤等。

腦干腦炎是臨床罕見病，表現不典型，易漏診及誤診，應引起臨床醫生的重視，遇到以腦干受累為主的患者時，需考慮腦干腦炎可能。本文病例患者甲狀腺功能提示TPOAB 升高，提示發病機制可能存在自身免疫應答。進一步支持了Chongyu 等人對于除抗神經節苷脂抗體之外的抗體介導的自身免疫應答或者單核苷酸多肽性(SNPs)誘發了BBE，MFS和GBS 的連續發病的假設。具體機制仍待進一步基礎及臨床研究［15］。

［1］趙賀玲，曹秉振.Bickerstaff 腦干腦炎合并格林-巴利綜合征1 例并文獻復習［J］.Prac J Med Pharm，2008，25(9):1048-1049.

［2］Bickerstaff ER，Brainstem encephalitis:further observations on a grave syndrome with bengin prognosis［J］.Br Med J，1957，1:1384.

［3］趙賀玲，李 靖.Bickerstaff 腦干腦炎合并吉蘭-巴雷綜合征1 例報告［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2008，15:75.

［4］劉 宇，張小澍.Bickerstaff 腦干腦炎合并吉蘭-巴雷綜合征1 例報告［J］.北京醫學，2010，32:794.

［5］Makino F，Kojima Y，Inoue M，et al.A case of Bickerstaff brainstem encephalitis concomitant with axonal Guillain-Barre syndrome and ballism successfully treated with intravenous immunoglobulin treatment［J］.Rinsho Shinkeigaku，2008，48:501-504.

［6］Daiki Fujii，Yasuhiro Manabe.Bickerstaff’s brainstem encephalitis，miller fisher syndrome and Guillain-Barre syndrome overlap in an asthma patient with negative anti-ganglioside antibodies［J］.BMC Research Notes，2012，5(295):212-215.

［7］Ito M，Kuwabara S，Odaka M，et al.Bickerstaff ’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum:clinical analysis of 581 cases［J］.J Neurol，2008，255:674-682.

［8］畢連祝.Bickerstaff 腦干腦炎誤診1 例［J］.Clinical Misdiagnosis Mistherapy，2013，26:57.

［9］Wang DS，Tang Y，Wang Y.A case of overlapping Biekerstaffs brainstem encephalitis and Guillain-Barre syndrome［J］.Science，2006，7(2):138-141.

［10］Yuki N.Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndromel:their relationship and treatment［J］.Rinsho Shinkeigaku，2004，44(11):802-804.

［11］Odaka M，Yuki N，Hirata K.Anti-GQI b IgG antibody syndrome:clinical and immunological range［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70:50-55.

［12］Yuki N.Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis(Fisher-Bickerstaff syndrome)［J］.J Neuroimmunol，2009，215:1-9.

［13］劉 崢，董會卿，賈建平.復發性Fisher-Bickerstaff 綜合征2 例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2012，20(5):332-335.

［14］Sharma V，Charn YC，Ong Teoh HL，et al.Bickerstaff’s brainstem encephalitis:can it recur［J］.J Clin Neurosei，2006，13:277.

［15］Chongyu Han，Yuan Wang.Bickerstaff’s brainstem encephalitis，Miller Fisher syndrome and Guillain-Barre syndrome overlap in an asthma patient with negative anti-ganglioside antibodies［J］.BMC Research Notes，2012，5:295.