誤診為腦梗死的MELAS 1例報告

誤診為腦梗死的MELAS 1例報告

呂曉民,孫立超,顧金花,邱吉慶*

(吉林大學第一醫院,吉林 長春130021)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)為中樞神經系統少見代謝性疾病，是由于線粒體結構與功能障礙、呼吸鏈受損所致的多系統疾病，以骨骼肌及中樞神經系統受累為主。線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風發作 (mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes ，MELAS)為ME的常見類型，其臨床表現多樣，臨床誤診率高。現將我院診治的1例MELAS報道如下，并復習其相關文獻。

1臨床資料

患者，女，31歲。緣于16個月前無明顯誘因出現抽搐，表現為：四肢強直-陣攣，頭眼向右側偏斜，伴口吐白沫，無舌咬傷及尿失禁，持續約1 min緩解，發作后意識不清，就診吉大一院。頭部MRI示：右側頂枕葉大片狀稍長T1長T2異常信號。診斷為：腦梗死、癲癇。給予改善循環，抗癲癇及對癥治療。經治療后患者神清，自訴發作時視物模糊、惡心。出院后給予卡馬西平100 mg，3/日口服。

9個月前患者再次出現上述發作，再次就診，經左肱二頭肌活檢示：肌纖維直徑70 μm左右，HE染色部分肌纖維肌膜下嗜堿，經GT染色證實為不典型RRF，NADH及CDX染色部分肌纖維肌膜下濃染。診斷為線粒體腦肌病。給予抗癲癇及對癥治療。治療后無癲癇發作。

7個月前患者出現右側肢體不自主摸索樣動作，頭向一側偏斜，以向右側偏斜次數為多，每次持續約30 s，每天發作數十次，發作時患者意識清醒，伴惡心，偶有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物。再次就診于我院。既往糖尿病1年，最高空腹血糖8.0 mmol/L，未給予系統治療。足月順產，否認顱內感染史、頭部外傷史。否認肝炎、結核等傳染病病史；否認高血壓病、冠心病；否認藥物過敏史。否認手術史。追問其家族史無特殊記載(詳細追問其母系，未見特殊)。查體：發育尚可，無智力低下。右利手，記憶力差，右顳側偏盲，雙側視神經萎縮，視力減弱，R 0.1，L 0.06。查體未見明顯神經系統陽性體征。運動前血乳酸1.5 mmol/L，運動后10 min血乳酸2.1 mmol/L。乳酸脫氫酶463 U/L，肌酸激酶61 U/L。磁共振頭部平掃：左側枕葉可見斑片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，Flair呈稍高信號，DWI均為高信號(圖1)。腦電圖：左側枕區無優勢節律。左側枕、后顳區棘波、棘慢波發放，多可波及至同側頂區。監測到數十次左側枕區起源的臨床發作及4次左側枕區起源的單純部分性發作。臨床診斷為：線粒體腦肌病(MELAS綜合征)、癥狀性癲癇(單純部分發作繼發全面強直-陣攣)。給予高蛋白、高碳水化合物、低脂飲食、ATP、輔酶Q10、維生素B1、甲鈷胺等改善能量代謝。同時給予抗癲癇藥物得理多200 mg，3/日口服。經治療后患者癥狀明顯緩解后出院。

圖1　磁共振頭部平掃:左側頂枕葉Flair呈稍高信號

2討論

線粒體為廣泛存在于真核細胞中的細胞器。主要功能是通過氧化磷酸化作用合成ATP，為細胞各種生理活動提供能量。線粒體肌病為氧化磷酸化脫偶聯引起，是能量代謝障礙所致的骨骼肌極度不能耐受疲勞，病變以侵犯骨骼肌為主。如病變同時侵犯中樞神經系統則為線粒體腦肌疾病。線粒體腦肌病主要分為以下11種類型：(1)MELAS綜合征；(2)MERRF綜合征；(3)KSS綜合征；(4)CPEO綜合征；(5)Leigh病；(6)Alpers病；(7)Menke病；(8)LHON綜合征；(9)NARP綜合征；(10)Wolfram綜合征；(11)MNGIE綜合征。

線粒體腦肌病以MELAS綜合征最為常見，是因線粒體DNA突變所致的逐漸進展的神經變性疾病，呈母系遺傳。可累及多個系統及器官，如神經系統、骨骼肌、內分泌系統、胃腸道、皮膚等[1]。MELAS綜合征于1975年由Shapira首次報道[2]。1984年Pavlakis論述MELAS綜合征的診斷標準[3]。

MELAS綜合征暫無特殊療法，主要集中于系統治療與局部治療兩方面。系統治療為改善能量代謝，如ATP、輔酶Q等。局部治療為對癥治療，如合并癲癇的患者給予抗癲癇藥物，合并偏頭痛的患者給予止痛藥物等。

本例患者以癲癇起病，隨即出現意識障礙，頭部MRI示：右側頂枕葉大片狀稍長T1長T2異常信號。誤診為：腦梗死。經治療后意識恢復。7月后再次出現癲癇發作，經肌肉活檢，發現不典型RRF，NADH及CDX染色部分肌纖維肌膜下濃染。診斷為：線粒體腦肌病。9個月后出現起源于枕葉的癲癇發作，同時行乳酸耐量試驗呈陽性。綜合三次住院的臨床表現及輔助檢查最終診斷為：線粒體腦肌病(MELAS綜合征)、癥狀性癲癇。

綜上，MELAS綜合征臨床表現復雜，易于誤診誤治，對于符合Michio診斷標準的患者應及早行肌肉活檢，或mtDNA檢查，以助早期診斷及治療[4]。

參考文獻：

[1]Kaufman KR,Zuber N,Rueda-Lara MA,et al.MELAS with recurrent complex partial seizures,nonconvulsive status epileptic psychosis,and behavioral disturbances:Case analysis with literature review[J].Epilepsy & Behavior,2010,18(4):494.

[2]Shapira Y,cederbaum SD,cancilla Pa,et al.Familial poliodystrophy,mitochondrial myopathy,and lactate acidemia[J].Neurol,1975,25(7):614.

[3]Pavlakis SG,Phillips PC,Dimauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes:a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481.

[4]Michio Hirano,Enzo Ricci,M Richard Koenigsberger.MELAS:An original case and clinical criteria for diagnosis[J].Neuromuscular Disorders,1992,2(2):125.

(收稿日期：2014-09-03)

文章編號：1007-4287(2015)12-2139-02

*通訊作者

基金項目：吉林省科技發展計劃項目(編號20110469)