瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩可行性探討

李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000)

瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩可行性探討

李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000)

摘要：目的 探討瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩的可行性。方法 選擇于我院行經陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例(瘢痕組)、非瘢痕子宮孕婦50例(非瘢痕組)。瘢痕組在嚴格掌握經陰道試產指征的基礎上行陰道試產，非瘢痕組行常規經陰道分娩。比較兩組宮頸球囊率、陰道助產率、產后子宮下段積血發生率、新生兒Apgar評分<7分發生率、平均產程、產時出血量、產后24 h出血量、新生兒體質量、平均住院時間。結果 瘢痕組試產成功40例，試產成功率為93.02%；分娩過程中未發現子宮破裂。瘢痕組產后子宮下段積血發生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組其他觀察指標比較均無統計學差異。結論 在嚴格掌握經陰道分娩指征、嚴密產程監護、做好并發癥防治準備的基礎上，瘢痕子宮孕婦經陰道分娩是可行的。

關鍵詞：瘢痕子宮；剖宮產后陰道分娩；正常分娩

隨著單獨二孩政策的開放，首次妊娠剖宮產后再次妊娠的孕婦逐漸增多，瘢痕子宮成為影響孕婦再次分娩方式選擇的重要因素。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時發生子宮破裂的風險，產科醫生更傾向于選擇再次剖宮產的分娩方式，但同時可增加孕婦子宮的二次損傷。2013年6～12月，我們對符合經陰道分娩條件的43例瘢痕足月妊娠孕婦進行陰道試產，探討瘢痕子宮孕婦經陰道分娩的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院行經陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例作為瘢痕組，年齡(29.0±1.2)歲，孕周(38.9±3.4)周，距前次剖宮產時間2～18年、平均5.7年。納入標準：①前次分娩方式為子宮下段剖宮產，單活胎，術后恢復好，無切口感染；②前次剖宮產為非絕對剖宮產指征且本次妊娠無前次剖宮產術指征，也未出現新的剖宮產指征，頭盆相稱，無胎兒窘迫；③本次妊娠距前次剖宮產時間>2年；④征得孕婦及家屬知情同意。排除標準：①孕婦前次剖宮產術式不詳；②有剖宮產指征存在；③子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段疤痕處厚度<2 mm。選取同期在我院經陰道分娩的非瘢痕子宮孕婦50例作為非瘢痕組，此次妊娠為單活胎，無內外科合并癥及妊娠并發癥，無腹部手術史，無剖宮產史，無妊娠期高血壓、胎盤早剝等并發癥，年齡20～42(26.6±3.5)歲，孕周28～42(38.5±2.6)周。兩組產婦年齡、孕期及其他一般資料比較均無統計學差異。

1.2分娩方法瘢痕組行經陰道試產，入院后詳細了解孕婦前次剖宮產的情況及新生兒情況，試產前行宮頸評分，宮頸評分<6分者放置宮頸球囊促宮頸成熟，試產過程中動態觀察生命體征、子宮下段壓痛情況與陰道流血情況及胎心變化，動態產科B超檢查。試產過程中備血，盡量縮短第二產程，胎盤娩出后常規宮腔探查。出現可疑子宮先兆破裂征象如不明原因胎心改變、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現時，在做好剖宮產準備的同時立即行產科B超檢查，確定是否繼續陰道試產。試產過程中出現生產緩慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況時立即改行剖宮產術。非瘢痕組行常規經陰道分娩。

1.3相關指標觀察觀察瘢痕組陰道試產成功情況，計算試產成功率；觀察子宮破裂情況。比較兩組孕婦的宮頸球囊使用率、陰道助產率、產后子宮下段積血發生率及新生兒Apgar評分<7分者比例、平均產程、產時出血量、產后24 h出血量、新生兒體質量及平均住院時間。

2結果

2.1試產成功率瘢痕組試產成功40例，試產成功率為93.02%。3例試產失敗，主要原因為宮頸條件不成熟，使用宮頸球囊后產程仍難以發動，遂改為剖宮產手術。所有進入產程經陰道分娩的產婦分娩過程中未發現子宮破裂。

2.2分娩情況瘢痕組放置宮頸球囊8例(20.0%)、陰道助產7例(17.5%)、產后子宮下段積血6例(15.0%)、新生兒Apgar評分<7分1例(2.5%)，非瘢痕組分別為11(22.0%)、10(20.0%)、0(0)及1例(2.0%)，瘢痕組產后子宮下段積血發生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組放置宮頸球囊率、陰道助產率、新生兒Apgar評分<7分者所占比例、產程、產時出血量、產后24 h出血量、新生兒體質量、住院時間比較均無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

±s)

3討論

1969年Graigin 提出了“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點[1]，這一觀點對于分娩時預防瘢痕子宮破裂起到了很大作用，但也使產科醫生對瘢痕子宮孕婦的分娩方式有一定傾向性。隨著單獨二孩政策的開放，瘢痕子宮妊娠婦女將越來越多，對其足月妊娠分娩方式的選擇成為圍產醫學的一個重要課題。由于過去醫療條件較差，瘢痕子宮再次妊娠在分娩時發生子宮破裂的比例較高，子宮破裂可嚴重影響胎兒及產婦的生命安全[2]。因而大部分有剖宮產史的產婦再次妊娠分娩時更傾向于選擇剖宮產手術，然而再次剖宮產也可帶來一些問題，如再次剖宮產手術帶來的并發癥遠較陰道分娩多，包括產后出血、盆腔粘連、術中鄰近器官損傷等，且孕婦術后產褥病率較高，術后恢復慢，住院時間長，產婦及新生兒的病死率相對較高，醫療費用也有所增加。同時，再次進行手術的復雜性與困難性也增大，剖宮產產婦在手術后發生切口疼痛、慢性盆腔痛以及子宮活動性受限的發生率比非瘢痕子宮產婦明顯增高[3]。

近年來，孕婦首次剖宮產多采用子宮下段橫切口，加之手術操作技術不斷提高，術后預防感染、促進子宮收縮、加強營養等綜合措施不斷完善，使子宮下段切口的愈合明顯改善[4]，增加了瘢痕子宮產婦再次足月妊娠時經陰道分娩成功的可能性。而因子宮下段和體部組織構成不同，肌纖維走向不同，使子宮的縱向強度弱，橫向強度高，以下段強度最大[5]。研究表明，剖宮產術后2～3年子宮瘢痕肌肉化達最佳狀態，是子宮切口愈合的最佳時期[6]。因此瘢痕子宮產婦于剖宮產術后2～3年再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過程中，瘢痕破裂的機會少。多項研究顯示，對于有剖宮產史的孕婦，如前次剖宮產指征不存在，且為子宮下段橫切口，術后無感染，再次妊娠經陰道分娩的機會與正常孕婦相似[7～10]。本研究發現，瘢痕子宮組試產成功率為93.02%，分娩過程中未發現子宮破裂，兩組放置宮頸球囊率、陰道助產率、新生兒Apgar評分<7分者所占比例、產程、產時出血量、產后24 h出血量、新生兒體質量、住院時間差異均無統計學意義，提示只要充分把握瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經陰道分娩的指征，在陰道分娩過程中嚴密觀察，經陰道試產分娩是可行的。我們認為，瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經陰道分娩的指征包括[11]：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂、且術后切口愈合好，無感染；②前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產適應證；③無妊娠合并癥；④此次分娩距上次剖宮產2 年以上；⑤B超顯示子宮下段恢復性好，無殘缺，瘢痕厚度 3 mm以上；⑥征得產婦及家屬的知情同意；⑦醫院需具備隨時手術、輸血和搶救的條件。但本次妊娠距前次手術時間可能不是決定瘢痕子宮是否能經陰道分娩的絕對因素，本組產婦本次妊娠距前次手術時間最長者達18年，說明應具體分析瘢痕子宮孕婦的情況。

雖然瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩是可行的，但陰道分娩的風險仍高于非瘢痕子宮孕婦。本研究發現，瘢痕組產后子宮下段積血發生率高于非瘢痕組，與瘢痕子宮孕婦經陰道分娩時瘢痕處過度延伸，產后瘢痕局部收縮差，使積血不能及時排出有關。我們認為瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經陰道分娩應注意以下方面：①準確把握經陰道分娩指征，術前與孕婦及家屬做好充分的知情告知，特別告知分娩過程中可能發生子宮破裂的風險及需要中轉剖宮產的可能性，以求理解和配合；②對分娩前宮頸不成熟者放置宮頸球囊促宮頸成熟是決定分娩成功的關鍵，其促宮頸成熟效果良好[12]；③第二產程可適時采納助產技術，盡量避免第二產程延長，因第二產程胎兒已下降盆底，胎頭緊貼子宮下段瘢痕，宮腔壓力大，如長時間壓迫很容易致子宮不全破裂；④第三產程做好防治產后出血的準備，分娩時受子宮瘢痕的影響，易致宮縮乏力性子宮出血發生，故產時產后有必要使用高效縮宮藥物預防產后出血；⑤瘢痕子宮經陰道分娩時易導致子宮下段積血，產后應繼續使用縮宮素加前列腺素制劑如米索塞肛，以加強子宮收縮，促進局部積血排出。

總之，在準確把握瘢痕子宮經陰道分娩指征的基礎上，對瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩是可行的，但圍分娩期應嚴密觀察，做好各種并發癥的防治準備。

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(收稿日期：2014-05-27)

中圖分類號：R714.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.025