ICVD患者血管內(nèi)支架成形術后腦CT灌注成像結果分析

趙星輝(武漢市第一醫(yī)院，武漢430000)

ICVD患者血管內(nèi)支架成形術后腦CT灌注成像結果分析

趙星輝(武漢市第一醫(yī)院，武漢430000)

摘要：目的從影像學角度評價血管內(nèi)支架成形術治療缺血性腦血管病(ICVD)的臨床效果，探討腦CT灌注成像檢查的重要性及必要性。方法 對19例因顱內(nèi)外動脈狹窄導致的ICVD患者行顱內(nèi)外血管內(nèi)支架成形術，頸內(nèi)動脈放置支架15枚、大腦中動脈M1段放置支架4枚。術前及術后1周內(nèi)行腦CT灌注成像檢查，記錄相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、相對平均通過時間(rMTT)。 結果 與術前比較，19例患者術后rCBF升高、rMTT降低(P<0.05)，rCBV差異無統(tǒng)計學意義。結論 血管內(nèi)支架成形術可明顯改善ICVD的腦血流灌注，CT灌注成像檢查是評價血管內(nèi)支架成形術手術效果的可靠方法。

關鍵詞：灌注成像；多層螺旋計算機體層攝影術；缺血性腦血管病；血管內(nèi)支架成形術；腦灌注

顱內(nèi)外動脈狹窄是引起缺血性腦血管病(ICVD)的主要原因之一[1～3]。血管內(nèi)支架成形術是其常用治療方法，術后血管狹窄及腦組織灌注改善情況為判斷手術效果的依據(jù)。腦CT灌注成像能對局部腦組織的血供情況進行定性判斷及定量分析，能在患者缺乏明顯的臨床表現(xiàn)或常規(guī)影像學檢查陰性時就能發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異常，對ICVD的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及治療后療效評估均有重要的臨床意義[4,5]。2009年10月～2011年2月，我們對19例ICVD患者于血管內(nèi)支架成形術前后行CT灌注成像檢查，現(xiàn)分析結果，探討CT灌注成像在評估手術效果中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇因顱內(nèi)外動脈狹窄導致的ICVD患者19例，其中男14例、女5例，年齡43～71歲、平均62歲，臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體無力、言語不清、視野缺損等，臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)8例、腦梗死11例。顱腦數(shù)字剪影血管造影(DSA)檢查示顱內(nèi)外動脈狹窄病變位于頸內(nèi)動脈15例、大腦中動脈M1段4例。入選標準參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(NASCET)標準，單側顱內(nèi)外動脈狹窄≥70%，對側無狹窄或狹窄≤50%。排除血管完全閉塞或多段狹窄而無法完全解除者。所有患者均行顱內(nèi)外血管內(nèi)支架成形術，頸內(nèi)動脈放置支架15枚，大腦中動脈M1段放置支架4枚，頸動脈支架均為自膨式支架(EV3，USA)，長度范圍30～60 mm，顱內(nèi)支架均為球囊擴張式支架(APOLLO，微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)，長度20 mm。放置支架后術中造影示血管狹窄明顯緩解，均>90%正常管徑。

1.2CT灌注成像檢查及觀察指標于血管內(nèi)支架成形術前及術后1周內(nèi)行CT灌注成像檢查。采用GE 64排LightSpeed螺旋CT，患者仰臥位，先行頭顱常規(guī)平掃，層厚5 mm，間距5 mm，依據(jù)CT平掃表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)確定病變區(qū)，以基底節(jié)為中心層面，上下共八個感興趣層面進行動態(tài)連續(xù)掃描。使用雙筒高壓注射器，以5 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑(優(yōu)維顯370)50 mL，加用生理鹽水沖洗20 mL，延遲7 s開始掃描，掃描時間40 s，管電壓80 kV，管電流270 mA，掃描范圍為40 mm，層厚5 mm，矩陣512×512，獲取圖像320幅。將掃描圖像傳輸至GE ADW4.4工作站，采用CT灌注成像軟件CT Perfusion4行圖像后處理。選擇以病變?yōu)橹行牡南噜弮蓪訄D像為感興趣層面進行參數(shù)值測量，每層圖像選取大腦中動脈供血區(qū)為感興趣區(qū)，其最大范圍包括大腦中動脈供血區(qū)，盡量避開大血管及梗塞灶，以大腦中線為對稱軸，用鏡像方法于對側獲取相應感興趣區(qū)域。記錄腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)，取兩個層面對應參數(shù)的平均值，將每個患者患側參數(shù)值與相應對側參數(shù)值相比，計算相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)及相對平均通過時間(rMTT)。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

與術前比較，19例患者術后CT灌注成像rCBF升高、rMTT降低(P<0.05)，rCBV差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　19例患者血管內(nèi)支架成形術前后CT灌注成

注：與術前比較，*P<0.01。

3討論

充足的腦血流是腦組織保持活性的重要因素，顱內(nèi)外動脈狹窄會減緩血流速度，消耗血流動能，引起血管遠端的低壓灌注及腦組織缺血，同時狹窄處纖維斑塊破裂并發(fā)血栓形成也會引起腦組織缺血，嚴重者會導致腦梗死。由于腦組織由供血動脈與側支循環(huán)共同參與供血，側支循環(huán)也是腦組織供血的主要來源之一，因此對ICVD患者單純評價供血動脈狹窄的程度難以準確反映腦組織的缺血程度及灌注狀態(tài)[6,7]。近年來，血管內(nèi)支架成形術廣泛用于ICVD的治療，能較好地解除顱內(nèi)外動脈狹窄。但由于側支循環(huán)的存在及其程度不同，僅觀察血管狹窄的解除情況難以準確判斷腦組織供血的恢復情況。腦CT灌注成像是指在靜脈團注碘對比劑的同時，對腦部選定層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間—密度曲線，通過分析該曲線得到多種血流動力學參數(shù)。腦CT灌注成像不僅能定性判斷局部腦組織的血供情況，還能定量分析腦組織缺血的嚴重程度。同時，相對于核素及磁共振灌注成像，腦CT灌注成像具有圖像質(zhì)量好、定量準確、可重復性高、操作簡單、價格低廉等特點。因此應用腦CT灌注成像能夠可靠評估腦組織的灌注情況，從影像學角度評價血管內(nèi)支架成形術的療效。

腦CT灌注成像的觀察指標包括CBF、CBV及MTT。CBF是指單位時間內(nèi)流經(jīng)一定區(qū)域腦組織血管結構的血流量，與腦灌注壓呈正比，與腦血管阻力呈反比。CBF降低是導致腦缺血的主要原因，顱內(nèi)外動脈狹窄時，狹窄血管處血管阻力增加，其遠端血管灌注壓減低共同引起CBF的降低。MTT是指造影劑通過感興趣區(qū)的平均時間，是反映腦缺血最敏感的指標，能夠在其它參數(shù)未發(fā)生明顯變化時出現(xiàn)變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血性病變。CBV是指腦組織一定區(qū)域內(nèi)血管中的血容量，其變化由動脈、毛細血管、靜脈以及靜脈竇共同決定，當腦灌注壓降低或重新升高時，相關腦血管代償性擴張或收縮的反應程度不同，因而CBV的變化也不同[8]。嚴重的顱內(nèi)外動脈狹窄導致腦血管灌注壓降低時，機體可通過血壓和腦血流調(diào)節(jié)效應(Bayliss效應)使腦血管擴張，并通過形成側支循環(huán)使CBF穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)。但這種代償機制在保證CBF的同時，腦血管擴張及側支循環(huán)形成均可增加腦血管床容積，降低血流速度，延長血流通過路徑，導致CBV增加、MTT延長，此時患者已處于腦梗死前期Ⅰ2、Ⅱ1期，腦組織雖已存在供血不足及微循環(huán)障礙，但患者可無明顯臨床癥狀[9]。因此，通過分析CT灌注參數(shù)值的變化，有助于醫(yī)師了解患者的實際腦供血狀況，制定有針對性的個體化治療方案。祈鵬等[10]應用單光子發(fā)射體層攝影(SPECT)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者頸動脈支架成形術后76%的患者CBF增加，腦缺血癥狀明顯改善。焦立群等[11]發(fā)現(xiàn)頸動脈支架成形術(CAS)后患者CBF顯著增加。Gaudiello等[12]研究發(fā)現(xiàn)CAS術后患側CBF升高、MTT降低。因此，觀察腦灌注的情況有助于對腦組織供血改善情況的判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICVD患者行血管內(nèi)支架成形術后rCBF增加、rMTT降低，提示其腦組織低灌注狀態(tài)得到了改善，CT灌注成像參數(shù)能反映手術效果，CT灌注成像是評價手術效果的可靠方法。本研究手術前后CBV無統(tǒng)計學差異，推測其原因可能為缺血區(qū)域腦組織供血改善，導致缺血區(qū)域血流重新分配，原已建立的側支循環(huán)可能因為主干血管血流重新灌注而消失，側支血管床的消失抵消了主干血管容積的增加，使得CBV沒有明顯增加[13]。

綜上所述，血管內(nèi)支架成形術可明顯改善ICVD患者的腦血流灌注，CT灌注成像可提供較為客觀的腦血流影像學指標，有助于對血管內(nèi)支架成形術后腦血流灌注情況的評估。

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(收稿日期：2014-10-08)

中圖分類號：R743.3；R816.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.027