PVP與PKP治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比觀察

李楠，何達，張貴林，行勇剛，孫宇慶，馬賽，劉波，田偉(北京積水潭醫院，北京 100035)

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·論著·

PVP與PKP治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比觀察

李楠，何達，張貴林，行勇剛，孫宇慶，馬賽，劉波，田偉(北京積水潭醫院，北京 100035)

摘要：目的對比經皮椎體成形術(PVP)和經皮后凸成形術(PKP)治療伴有裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的療效。方法選取2011年1月～2012年12月在北京積水潭醫院經影像學證實存在椎體內裂隙樣變的OVCFs患者，將接受PVP手術的患者歸入A組(n=151)，PKP手術的患者歸入B組(n=113)，比較兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏發生率以及疼痛改善率。結果A、B組骨水泥注入量分別為(5.50±0.04)mL和(5.80±0.06)mL，P>0.05。A、B組骨水泥滲漏發生率分別為5.3%和4.4%，P>0.05。A、B兩組疼痛改善率在離院時分別為86.50%±0.07%和88.20%±0.04%，P>0.05；術后1 a時，A、B組疼痛改善率分別為84.70%±0.03%和86.80%±0.06%，P>0.05。結論椎體內裂隙有利于骨水泥安全注入，并降低其滲漏的風險，從而使PVP和PKP的療效相當。

關鍵詞：椎體成形術；椎體后凸成形術；骨質疏松性骨折；骨折；壓縮性

隨著我國逐步進入老齡化社會，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)發病率逐年升高，也引起了醫護人員的重視。近年來隨著診治病例的增加，臨床發現一些椎體骨折后，會在其內部出現裂隙樣變(IVC)。其自身的結構特點以及對相應手術方式的選擇和術后療效的影響，逐漸成為關注的焦點[1,2]。目前，對此類疾患常用的手術方式為經皮椎體成形術(PVP)和后凸成形術(PKP)[3～8]。本研究的目的在于比較這兩種手術方法治療伴IVC的OVCFs療效，為有針對性的臨床治療方案選擇提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月～2012年12月在北京積水潭醫院經影像學證實存在IVC的OVCFs患者283例，截止2014年1月，共隨訪到264例。將接受PVP手術的151例歸入A組，接受PKP手術的113例歸入B組。納入標準：①年齡60～80歲；②傷椎所致的后凸畸形相對不重，cobb角<40°；③術前診斷為椎體壓縮骨折，影像學證實椎體后壁完整；④根據患者的主訴及影像學表現，符合IVC的診斷。排除標準：①高齡患者，年齡超過80歲；②局部后凸畸形嚴重，cobb角≥40°；③在術后隨訪期間，再次接受PVP手術；④影像學證實為爆裂型骨折；⑤懷疑存在椎體原發或轉移性病變，病理骨折，多發性骨髓瘤，代謝性骨病；⑥因腰椎退行性疾患而造成長期慢性腰痛。A組男69例、女82例，年齡(66.2±5.63)歲；受傷至手術時間間隔(27.8±4.93)d。B組男41例、女72例，年齡(68.7±6.45)歲；受傷至手術時間間隔(30.2±6.57)d。兩組一般資料比較無統計學差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者在局部麻醉下取俯臥位施術。A組絕大多數患者取單側入路，個別患者因術中發現骨水泥填充效果不佳而補充對側穿刺。入針點通常選擇在正位透視影像上椎弓根外側緣的外側，穿刺過程中保持指向椎體的前下緣，并保持一定的橫向角，使骨水泥可以分布到椎體的中央，再向兩側彌散。注射時機選擇骨水泥的拉絲期，透視證實骨水泥填充滿意或已有滲漏風險時即停止注射，完成手術。B組放置工作套管完成后，通過該工作通道，將球囊放置在椎體前1/3和2/3范圍內，加壓擴張(250～300 psi)，調制骨水泥成牙膏狀時，取出球囊，分次低壓注射。

1.2.2評估方法比較兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏發生率以及疼痛的改善率。由于患者多為老年患者，常伴有腦血管病疾患，存在不同程度的交流困難。因此，為便于評價術后療效，選擇相對簡明的VAS進行評估。用VAS的改善率對兩組患者分別在出院時，術后12個月進行隨訪評估，加以比較。

2結果

2.1兩組骨水泥注入量比較A組骨水泥注入量為3.5～7.8(5.50±0.04)mL，B組為3.8～8.0(5.80±0.06)mL，P>0.05。

2.2兩組骨水泥滲漏發生率比較A、B組骨水泥滲漏發生率分別為5.3%(8/151)和4.4%(5/113)，P>0.05。

2.3兩組疼痛的改善率比較A、B兩組疼痛改善率在離院時分別為86.50%±0.07%(81.6%～92.5%)和88.20%±0.04%(82.3%～93.5%)，P>0.05；術后1 a時，A、B組疼痛改善率分別為84.70%±0.03%(80.5%～91.8%)和86.80%±0.06%(82.1%～92.8%)，P>0.05。

3討論

當骨質疏松的椎體發生骨折后，如果在椎體內出現裂隙，則提示假關節形成，即椎體出現了骨折不愈合。它在影像學上表現為椎體內的缺血壞死，原因是椎體內的血供和正常的應力傳導被破壞，預示著存在骨壞死的可能性[9]。傷椎內部的不穩定是造成患者嚴重腰背痛的直接原因，藥物等保守治療常常效果不佳，生活質量嚴重受限，需要外科手術干預，并且多數療效滿意。IVC內含有液體的現象多見于長期臥床患者，由于IVC內部相對低壓，臥床使機體內的液體向IVC內聚集。這類患者通常發生骨水泥滲漏的風險不高，因而可以注入相對更多量的骨水泥(無統計學差異)，療效滿意。IVC內含有氣體的原因是由于椎體終板骨折后出現裂口，使椎間盤內的氣體與IVC相通所致，也導致此類患者發生骨水泥滲漏在椎間隙的比例明顯增加，這一點也與本研究的結果吻合[10]。

有少數研究報道，伴有IVC的椎體經PVP治療后療效欠佳，表現在骨水泥內部發生骨折和椎體發生再骨折的比率都明顯增加[11～16]。但是，更多的研究還是肯定了傷椎內伴有IVC的臨床手術療效。Lin等[17]報道，在椎體成形術中，骨水泥可以在低壓狀態下很容易進入傷椎的裂隙內，從而降低了骨水泥滲漏的風險。Tanigawa等[18]比較了有無IVC與發生骨水泥滲漏之間的關系，他發現在有IVC的患者中，不但可以注入相對更多的骨水泥(盡管沒有統計學差異)，而且顯著降低了骨水泥發生向硬膜外靜脈叢滲漏的幾率。因此，IVC的存在可以顯著提高PVP手術的療效和安全性。Krauss等[19]通過對比研究也發現，骨水泥發生滲漏的幾率在有IVC組和無IVC組分別為18.2%和46%，差異有統計學意義。其原因是IVC內為無血供的壞死組織，而外圍又有纖維軟骨膜的包繞。Kummell′s病是OVCFs伴有IVC的一種表現形式，陳書連等[20]報道了分別采用PVP和PKP治療治療Kummmell′s病的臨床隨機對照研究結果，發現兩種方法在VAS、后凸畸形矯正率以及骨水泥滲漏率上均無顯著性差異。他認為VAS改善的原因主要是骨水泥將IVC充填后，消除了IVC的異常活動；并且病變椎體內由裂隙、上下的硬化面和前縱韌帶形成了一個封閉的空間，注射的骨水泥只能在局限的椎體“裂縫”這個空間內彌散，相當于起到了球囊的作用，而使骨水泥不易向其他部位擴散。因此，無論是PKP還是PVP，骨水泥發生異常滲漏的幾率都比治療無IVC的OVCFs患者低。

綜上所述，OVCFs中的IVC內部無論是液體還是氣體，相對于椎體內的骨質都是低壓的，并且由于周圍被硬化骨所包繞，形成了類似于PKP應用球囊在椎體內擴張的效果，因而使得PKP與PVP獲得了相似的臨床療效。

參考文獻：

[1] Francis RM, Aspray TJ, Hide G, et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures[J]. Osteoporos Int, 2008,19(7):895-903.

[2] Ehsanbakhsh AR, Akhbari H, Iraee MB, et al. The prevalence of undetected vertebral fracture in patients with back pain by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) of the lateral thoracic and lumbar spine[J]. Asian Spine J, 2011,5(3):139-145.

[3] 郝定均，劉鵬，賀寶榮，等.陳舊性與新鮮性壓縮骨折行椎體成形術的臨床對比研究[J].脊柱外科雜志，2012,10(2):83-86.

[4] 王濤，范恒俊，張福利等，PKP后椎體及鄰近椎體應力變化有限元分析[J].山東醫藥,2014,54(22):8-10.

[5] 徐寶山，胡永成，閏廣輝，經皮椎體成形術和后凸成形術的相關問題探討[J].中華骨科雜志,2009,29(5):430-435.

[6] Zheng L, Chen Z, Sun M, et al. A preliminary study of the safety and efficacy of radiofrequency ablation with percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar vertebral metastatic tumor treatment[J]. Med Sci Monit, 2014,4(20):556-563.

[7] Wang C, Fan S, Liu J, et al. Basivertebral foramen could be connected with intravertebral cleft: a potential risk factor of cement leakage in percutaneous kyphoplasty[J]. Spine J, 2014,14(8):1551-1558.

[8] Wang E, Yi H, Wang M, et al. Treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous kyphoplasty: a report of 196 cases[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013,23(Suppl 1):71-75.

[9] Linn J, Birkenmaier C, Hoffmann RT. The intravertebral cleft in acute osteoporotic fractures: fluid in magneticresonance imaging-vacuum in computed tomography[J]. Spine, 2009,34(2):88-93.

[10]Kawaguchi S, Horigome K, Yajima H, et al. Symptomatic relevance of intravertebral cleft in patients with osteoporotic vertebral fracture[J]. J neurosug Spine, 2010,13(2):267-275.

[11] Heo DH , Chin DK , Yoon YS , et al. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J] . Osteoporos Int, 2009,20(3):473-480.

[12] Lin WC, Lee YC, Lee CH, et al. Refractures in cemented vertebrae after percutaneous vertebroplasty: a retrospective analysis[J]. Eur Spine J, 2008,17(4):592-599.

[13] Chen LH, Hsieh MK, Liao JC, et al. Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J] . Arch Orthop Trauma Surg, 2011,131(7):927-933.

[14] Nieuwenhuijse MJ, Van Rijswijk CSP, Erkel ARV, et al. The intravertebral cleft in painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty[J]. Spine, 2012,37(11):974-981.

[15] Kawaguchi S, Horigome K, Yajima H, et al. Conversion to hypertrophic vertebral pseudarthrosis following percutaneous vertebroplasty[J]. Eur Spine J, 2010,19(6):901-906.

[16] Lin CC, Wen SH, Chiu CH, et al. The clinical influence of fluid sign in treated vertebral bodies after percutaneous vertebroplasty[J]. Radiology, 2009,251(3):866-872 .

[17] Lin CC , Yen PS , Wen SH. Fluid sign in the treated bodies after percutaneous vertebroplasty[J] . Neuroradiology, 2008,50(11):955-961 .

[18] Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, et al. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures with or without intravertebral clefts[J]. AJR, 2009,193(11):442-445.

[19] Krauss M, Hirschfelder H, Tomandl B, et al. Kyphosis reduction and the rate of cement leaks after vertebroplasty of intravertebral clefts[J]. Eur Radiol, 2006,16(5):1015-1021.

[20] 陳書連，王義生，劉宏建,等.椎體成形術和椎體后凸成形術治療Kummell′s病的比較[J].中華實驗外科雜志,2012,29(3):523-525.

Contrastive study between PVP and PKP for the treatment of OVCFs

with intravertebral cleft

LINan,HEDa,ZHANGGui-lin,XINGYong-gang,SUNYu-qing,MASai,LIUBo,TIANWei

(BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effects of percutaneous vertebroplasty (PVP) or percutaneous kyphoplasty (PKP) to treat osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs) with intravertebral cleft (IVC). MethodsOVCFs with IVC patients were divided into group A (PVP procedure,n=151) and group B (PKP operation,n=113). The cement volume, leakage incidence, pain-improvement rate between the two groups were compared. ResultsThe cement volume in group A and B were (5.50±0.04) mL and (5.80±0.06) mL,P>0.05). The leakage incidence in group A and B were 5.3%(8/151)and 4.4%(5/113),P>0.05. The average pain improvement rate on discharge in group A and B were 86.50%±0.07% and 88.20%±0.04%,P>0.05; while on the one year postoperatively, the results were 84.70%±0.03% and 86.80%±0.06%,P>0.05. ConclusionIVC can benefit the cement insertion and decrease the risk of leakage, which make the treatment effect between PVP and PKP similar.

Key words:vertebroplasty; kyphoplasty; osteoporotic fracture; fracture; compression

(收稿日期：2014-09-18)

中圖分類號：R651.5

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)04-0001-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.001

通信作者簡介：田偉(1959-)，男，主任醫師，教授，博士生導師，研究方向為各種復雜脊柱畸形的診治，計算機輔助導航結合微創技術在脊柱外科手術中的應用。主要研究成果：導航機器人，計算機導航技術在脊柱外科的應用研究。E-mail: spinejst@126.com

作者簡介：第一李楠(1977-)，男，主治醫師，研究方向為脊柱創傷及各類退行性疾患的診治。E-mail: nathan1977@vip.sina.com

基金項目：衛生部國家科技支撐計劃項目(2012BAI10B00)；北京市醫院管理局重點醫學專業項目(ZYLX201405)。