腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察

王兵，楊冬林，盧明軍(南京市江寧區第三醫院，南京211113)

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腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察

王兵，楊冬林，盧明軍(南京市江寧區第三醫院，南京211113)

摘要：目的觀察腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法膽囊結石合并膽總管結石患者115例，隨機分為A組56例、B組59例。其中A組給予腹腔鏡、膽道鏡聯合手術治療，B組給予傳統開腹手術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術后通氣時間、住院時間及術后并發癥。結果A組住院時間、術中出血量、術后通氣時間均少于B組，手術時間長于B組，P均<0.01。A組術后切口感染0例、膽瘺1例、結石殘留1例，并發癥發生率3.57%；B組分別為7、4、3例和23.72%；兩組并發癥發生率比較，P<0.01。結論腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效確切，且創傷小、住院時間短、術后恢復好、并發癥少。

關鍵詞：膽囊結石；膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡

腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石是近年微創外科的一種新的手術方法，盡管其臨床適應癥范圍有限，不能完全取代傳統開腹手術、腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術[1]，但是該探查術具備損傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短、費用低等優點[2～4]。本研究觀察腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標準：具備膽囊結石合并膽總膽管結石的臨床癥狀及體征；B超、CT或MRI胰膽管成像確診膽囊結石合并膽總管結石；肝生化指標正常或輕度異常；總膽管結石直徑<2 cm。排除標準：心肺疾病，急性化膿性膽囊炎，肝硬化門靜脈高壓病，腹腔手術，有手術禁忌證(不耐受腹腔鏡手術)。2007年1月～2013年12月南京市江寧區第三醫院收治膽囊結石合并膽總管結石患者115例，均符合上述標準，男45例、女70例，年齡38～74(48.2±9.4)歲，膽總管內結石數均>1枚，膽總管內徑(1.5±0.6)cm，總膽紅素水平(36.8±9.1) μmol/L。隨機分為A組56例，B組59例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法A組給予腹腔鏡、膽道鏡聯合手術治療：手術采用四孔法，患者予氣管插管、全麻、穿刺。解剖膽囊三角，采用鈦夾夾住并切斷膽囊動脈，游離膽囊管， 暫以鈦夾夾閉壺腹部放置。 在膽囊管和肝總管交匯處無血管區將膽總管前壁縱向切開9～10 mm，經劍突下穿刺孔通過膽總管切口放入膽道鏡。如膽囊管內徑≥6 mm，膽道鏡可直接通過腹腔鏡轉換器置入膽總管探查取石；如膽囊管細小，則使用膽道探子將內徑擴張至5～6 mm，再插入膽道鏡，采用網籃取出膽總管內的結石，收緊網籃并向外牽拉取出結石。取石結束后用生理鹽水沖洗殘留結石，放置T型引流管，清理縫合膽總管，最后切除膽囊。術后應用抗生素預防感染，根據患者情況拔除引流管，及時對癥治療[5]。B組給予傳統開腹手術治療：患者全麻(也可連續硬脊膜外阻滯麻醉)后，進行常規膽囊切除+切開膽總管取石術，術后T管引流以排出殘留結石[6]。

1.2.2觀察指標比較兩組手術時間、術中出血量、術后通氣時間、住院時間及術后并發癥。

2結果

兩組手術均成功。A組住院時間(9.30±1.67)d、手術時間(111.40±13.62)min、術中出血量(23.20±4.64)mL、術后通氣時間(22.60±3.83)h，B組分別為(14.50±2.96)d、(93.60±11.51)min、(79.40±14.99)mL、(56.40±7.91)h，P均<0.01。A組術后切口感染0例、膽瘺1例、結石殘留1例，并發癥發生率3.57%(2/56)；B組分別為7、4、3例和23.72%(14/59)；兩組并發癥發生率比較，P<0.01。

3討論

研究發現，約3%～21%的膽囊結石患者同時伴膽總管結石[7,8]。膽囊結石合并膽總管結石臨床金標準術式是傳統開腹膽囊切除術+膽總管切開探查取石術。傳統開腹手術是在切除膽囊的同時切開膽總管取石，并采用T管引流。該手術安全、可靠，效果明顯；不足之處是術式針對性差，切開創傷大，傷口愈合慢，膽汁丟失多，容易引起水電解質紊亂和腸粘連、傷口裂開等并發癥，且患者住院時間長、痛苦大、術后恢復不好，尤其是老年或合并其他疾病患者采取該手術方法風險大[9]。

隨著醫療技術的不斷進步，人們更傾向于選擇對機體創傷小、治療效果好的手術方法。微創診療手術正是在這樣的環境下應運而生，并得到廣泛使用[10]。目前，針對膽囊結石合并膽總管結石疾病的具體情況，各種微創術式相互融合，已取得較好的臨床治療效果。本研究采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊管膽總管探查取石手術，該術式不需要開腹，不需要解剖膽總管，不會破壞膽總管的生理結構，保護十二指腸乳頭的完整，在借助膽道鏡探查取石的同時可以處理膽囊疾病[11,12]。本研究結果顯示，腹腔鏡、膽道鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管結石對機體的創傷小、住院時間短、術后恢復快，且并發癥的發生率低于傳統開腹。但是，這種術式要求手術者具備熟練的操作技能，手術過程中如果出現小的膽管結石，應進行膽道造影檢查，必要時還需膽囊切除以確保造影視野清晰。較大的結石要碎石后再取石，如果膽道內壓力高，則可做T管引流術。

總之，腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效確切，且創傷小、手術時間短、術后恢復好、并發癥少，建議臨床推廣應用。

參考文獻：

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[2] 趙冬雨,成麗雅,沈宏,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(7):793-796.

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[11] Tinoco R, Tinoco A, El-Kadre L, et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Ann Surg, 2008,247(4):674-679.

(收稿日期：2014-07-08)

中圖分類號：R657.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0086-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.036