人工全膝關節置換術后的護理研究

史雷花 孫志嶺

[摘要] 隨著社會經濟的發展，老年人群對生活質量的要求逐年提高，近年來行TKA的患者數量日益增多。人工膝關節置換術可有助于緩解膝部的疼痛并改善其功能，提高患者生活質量，而優質的術后護理、有效的功能鍛煉是獲得良好療效的基礎。筆者翻閱了近幾年來相關文獻資料，對這項手術的術后護理作一綜述。

[關鍵詞] 人工膝關節置換術；術后護理；功能鍛煉

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）03-0155-03

人工膝關節置換術是一種成熟的治療方法，而術后的護理是保證手術療效的重要措施。本文意在討論精心的術后護理、有效的康復訓練方式使患者最大限度地恢復其關節各項功能。

1 人工膝關節置換術國內外研究現狀

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是近幾年來國內開展的最有效的關節重建手術之一，是治療各種嚴重膝關節疾病的一種有效方法[1]，其目的是矯正原有的關節畸形，重建關節的穩定性，恢復和提高關節的各項運動功能[2]。在八十年代，美國大約有50 000例患者進行膝關節置換手術，到了九十年代，增長高達約144 000例。我們國家從八十年代以來，就開始了對關節置換術的開展和探索。手術量的增長主要原因歸結于人口老齡化、各類關節疾病和骨質疏松癥的發病率增高。TKA臨床證明手術后明顯提高患者膝關節的各項活動功能、減輕關節僵硬疼痛的癥狀，在中期和短期隨訪時發現總優良率接近90%。國外研究者使用關節鏡治療骨關節炎，發現3.8年時癥狀改善率為39%，51%的患者還需行全膝關節置換術。1989年國外研究者報道全膝關節置換術治療骨性關節炎（OA），7年癥狀改善率為98.8%，10年癥狀改善率為97.3%，15年癥狀改善率為90.6%。由此可見，對于40～60歲之間的患者，甚至比40歲更為年輕的患者，特別是已經有過多次關節切開術或關節鏡下清理而癥狀未改善者，不能機械地受到年齡的限制，而應選用全膝關節置換術。國外研究者報道958例單膝置換術，心臟、肺部、中樞神經系統、泌尿系及消化系的并發癥發生率分別是2.0%、2.6%、2.1%、6.3%和4.4%。所以，對于年齡較高的患者，醫生在作出手術決定時應當謹慎；而且必須具備成熟技術的醫生才能夠擔當此類手術。有研究者認為骨關節炎患者，術前和術后的關節活動度成反比，即術前活動度好的術后容易喪失一些活動度，而相反，術前活動度較差的患者，術后早期關節活動度明顯提高，其實這個觀點并不矛盾，有研究者通過研究14例TKA術后膝關節早期功能恢復情況，發現術前膝關節屈曲度<75°時，術后的屈曲度平均增加16°，如果屈曲度在術前>95°時，術后的屈曲度平均失去6°左右，這些國內外的爭議有待于學者們進一步去研究。國內學者通過“三階段康復訓練程序”研究，對60例TKA術后患者運用此程序進行早期康復治療，發現對生活自理、來回轉移、下地行走三方面能力都有很大程度的改善，但目前沒有一項特定的康復措施作為術前、術后常規的干預手段。同樣，也沒有資料可以說明術后康復場所的區別。因此，目前國內并無基于循證醫學的TKA術后康復指南。

2 人工膝關節置換術的術后護理

2.1 體位與監測

術后當天予患膝抬高、中立位，凹陷枕與平枕交替使用[3]。膝后用軟枕將患肢墊高15°～30°，腘窩懸空，膝關節屈曲5°左右。術后密切觀察患者生命體征和患肢的足背動脈搏動、末梢血液循環、顏色等情況，以血紅蛋白<80 g/L為術后輸血指征，待生命體征平穩后停心電監護。

2.2 切口引流管護理

術后用左手在近傷口引流10～20 cm處將管子折起來，右手反復擠壓打折處以上的引流管，保持引流管通暢[3]。有研究認為手術當天應該用非負壓式引流，以減少出血量，術后一天再改為負壓引流[4]。也有研究證實采用間歇負壓引流的方式[5]，在術后立即夾管2 h，隨后開放引流管10 min，重復進行，不但可以減少出血量和引流量，而且不會增加傷口感染率，也不會影響傷口的愈合和關節功能的恢復[6]。

2.3 疼痛的護理

TKA術后鎮痛方法常用的有靜脈患者自控鎮痛（PCIA），這個方法起效快、方便實用、適用范圍廣，但在使用阿片類藥物鎮痛過程中，其副作用如呼吸抑制、嗜睡、便秘等也不容忽視[7]。硬膜外自控鎮痛（PCEA）對全身影響小，方便安全，蔡偉華等[8]認為，TKA患者術后采用硬膜外鎮痛對運動痛鎮痛效果更好，具有易于調節控制、療效確切等優勢，但硬膜外鎮痛時硬膜外血腫和硬膜外感染是其最大風險[9]。局部神經阻滯在TKA術后鎮痛中越來越得到重視，在國內，股神經阻滯主要用于TKA術后鎮痛，單純阻滯股神經對膝前方鎮痛效果好，而對膝內部和側后方效果不理想，尤其對膝關節功能鍛煉時，鎮痛效果不足[10]。關節局部注射藥物鎮痛，關節內及切口周圍注射點鎮痛效果好，對技術操作要求低，容易保存肌力，有利于術后鍛煉，全身性不良反應小，但該方法鎮痛時間短，單一使用并不能滿足長時間功能鍛煉的需要。Leach D等[11]認為，股神經阻滯鎮痛在全膝關節置換后鎮痛效果比硬膜外鎮痛效果好，使患者能較快地恢復關節的各項功能。術后疼痛不但使患者痛苦而且術后并發癥發生率增加，延長患者康復和住院時間[12]。李為等[13]認為應采用超前鎮痛的原則，于手術前1天開始服用非甾體抗炎鎮痛藥物，提高患者痛閾，達到良好的鎮痛效果，保證功能鍛煉的持續性和有效性。張曉紅[14]認為無痛鍛煉是康復的前提和條件，術后2天內可用止痛泵或口服止痛藥進行止痛。

2.4 預防術后并發癥

TKA術后最嚴重的并發癥是發生傷口感染和深靜脈血栓。

2.4.1 預防感染 有報告認為30%的術后深部感染與傷口處理不當有關，做好切口護理至關重要[15]。感染是術后災難性的并發癥，是造成手術失敗的主要原因。定時協助患者翻身、拍背，指導深呼吸、咳嗽方法，濕化氣道，保持引流管通暢，及早拔管并嚴格執行無菌操作等都是預防和控制感染的主要措施。

2.4.2 預防血栓栓塞 深靜脈血栓（DVT）是并發癥中較為嚴重的一種，可繼發成肺栓塞。術前需要對DVT危險因素進行全面評估，許多研究者指出，術前如果合并糖尿病、心血管疾病以及術前有深靜脈血栓既往史的患者，術后DVT風險將明顯增加[16]，入院時應針對以上情況進行詳細評估并制定相應的護理措施。陳翠萍[17]應用失效模式和效應分析（FMEA）對45例TKA患者進行分組研究，發現應用FMEA理論能有效防范風險，降低術后DVT的發生。李群峰[18]對行TKA的64例患者進行臨床研究發現術前8～12 h低分子肝素皮下注射，術后繼續預防應用低分子肝素可明顯降低深靜脈血栓的發生比例。王昌耀等[19]經過195例TKA手術患者對比研究，發現與傳統的低分子肝素相比，利伐沙班作為新型的抗凝藥物，是行TKA的患者中65歲以上人群抗凝藥物的較好選擇。術后注意患肢保暖，防止寒冷刺激，予患肢抬高，指導患者做下肢的早期功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成[20]。

3 術后功能鍛煉

康復計劃必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則[21]。在美國和歐洲，患者接受人工膝關節置換手術之前，要用1～2 d時間到康復門診參加培訓，進行術后康復活動訓練，而我國在此方面仍有差距[22]。

3.1鍛煉時機

大部分研究人員認為術后早期實施CPM同時配合主動功能鍛煉，能促進患肢的功能恢復，但并沒有達到完全共識，存在一定的爭議。國外研究者臨床研究發現，在術后3 d內，當關節屈曲在40度以內，CPM速度的快慢不影響血液氧含量，當關節屈曲大于40度時，CPM速度、關節屈曲度和血液氧含量呈反比。所以，他們主張術后3 d內膝關節屈曲度應該在40度以內，第四天以后逐漸增加關節屈曲的度數，而部分學者認為CPM的早期鍛煉應在術后立即進行，不但能減少并發癥，還可緩解瘢痕對關節活動度的限制。據國外有關文獻報道24 h內開始全膝關節置換術后康復鍛煉，術后功能恢復較好，并可以減少平均住院時間[23]，過去主張拔除引流管后進行，現在認為術后6 h麻醉作用消失后即可行股四頭肌舒縮及踝泵運動[24]。但是術后當天患者創口有負壓引流管和有明顯的創口疼痛，對鍛煉耐受能力較差。

3.2鍛煉方法

自Salter提出肢體持續被動運動概念以來，目前國內已經較多采用了術后CPM來改善患者術后膝關節功能，國內學者對膝關節置換術患者進行臨床研究數據統計，認為CPM機鍛煉可使膝關節功能早期恢復，改善患膝的活動度和功能。但王思群等[25]認為膝關節置換術后不推薦常規應用CPM，因為采用CPM后，對部分心理素質較差患者會明顯增加患者的心理負擔，也有可能因為機器故障等意外原因導致患者膝關節疼痛突然明顯加重的現象。國內學者認為人工膝關節置換術后患者運用分階段功能鍛煉方法，根據HSS評分標準，優良率達92.3%，但此方法要充分考慮到患者在不同階段的心理和身體狀態而進行方法調整，干擾因素較多。還有研究者設計了一套9節的康復體操，以患者主動運動為主，需要護理人員的耐心指導和監督完成，但由于現在醫療資源缺乏、護士嚴重短缺，故廣泛應用于臨床仍存在困難。對于術后康復鍛煉的方法目前無一種統一、公認的使用方法，在臨床上對其作用方式及效果尚有不同評價。

4出院指導

術后6周內需用護膝保護膝關節，并準備雙拐，其高度和患者相匹配，拐底裝橡膠，拐頂包軟墊[26]。囑患者按站-行-坐-蹲的順序在三個月內堅持鍛煉。出院后定期門診復查，建立長期隨訪機制。

5 總結

TKA目的在于緩解疼痛、改善膝關節功能、提高患者的生活質量。合理有效的術后護理、恰當的功能鍛煉方式是手術成功、關節功能恢復的重要保證，從而讓患者更快更好地恢復，提高治療效果和生活能力。

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（收稿日期：2014-11-10）