妊娠合并子宮多發肌瘤剖宮產術中處理方案研究

薛紅艷+景琦+李愛云

[摘要] 目的 探討妊娠合并子宮多發肌瘤的剖宮產術中最佳的處理方案。 方法 收集2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宮產妊娠合并子宮多發肌瘤病例196例，術中行單純剖宮產術34例，剖宮產同時行子宮多發肌瘤剝除術130例，剖宮產同時行子宮次全切除術32例，比較3組的年齡、手術時間、術中及術后出血量、住院天數及產褥感染發生率等。 結果 3組術中出血量、住院天數、產褥感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；剖宮產同時行子宮次全切除術組的年齡較其他兩組大（P<0.05）；單純性剖宮產術組手術時間較其他兩組短（P<0.05）；單純性剖宮產組及同時行子宮多發肌瘤剝除術組術后24 h出血量較同時行次全切除術組多（P<0.05）。 結論 妊娠合并子宮多發肌瘤剖宮產術中手術方式不固定，應根據肌瘤的大小、位置及患者的生育要求等情況決定最佳方案。

[關鍵詞] 妊娠；子宮多發肌瘤；剖宮產

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0061-03

妊娠合并子宮多發肌瘤是常見的產科并發癥，是具有豐富血管供應的良性腫瘤。孕期或產褥期極易發生紅色樣變以及各種退行性變，如透明變性、黏液樣變性及囊性變等；漿膜下子宮肌瘤可發生慢性或急性蒂扭轉，導致子宮肌瘤感染、壞死[1]。妊娠合并子宮多發肌瘤剖宮產術中手術方式的選擇尤為重要，本研究主要回顧性分析本院住院剖宮產的196例妊娠合并子宮多發肌瘤患者不同處理方式的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宮產妊娠合并子宮多發肌瘤患者196例，年齡23～39歲，孕34～41周；其中單純性剖宮產34例，剖宮產同時行子宮多發肌瘤剝除術130例，剖宮產同時行子宮次全切術32例；剖宮產原因：社會心理因素75例（38.3%），肌瘤因素78例（39.8%），產科指征43例（21.9%）。

1.2 方法

根據肌瘤的大小、位置、數目以及患者的生育要求，遵循患者知情同意的臨床處理原則，術中進行單純性剖宮產、剖宮產同時行子宮多發肌瘤剝除術、剖宮產同時行子宮次全切除術。

1.3 手術方式選擇的原因

34例選擇單純性剖宮產術的原因：子宮肌瘤位置特殊，位于子宮底部血流豐富、或不宜暴露、或靠近輸卵管間質部，胎兒胎盤娩出后子宮收縮好，宮腔出血少，或患者及其家屬因手術風險拒絕同時行肌瘤切除術。選擇剖宮產同時行子宮多發肌瘤剝除術的130例患者，子宮肌瘤大多為漿膜下或肌壁間肌瘤，容易剝除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能。選擇剖宮產同時行子宮次全切除術的32例患者原因：多個巨大肌瘤，肌瘤位置難以剝除，多發肌瘤剝除術中大出血，肌瘤剝除術后復發患者。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

剖宮產+子宮次全切除術組年齡大于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）；單純性剖宮產術組手術時間較其他兩組短（P<0.05）；剖宮產+子宮次全切除術組術后24 h出血量較其他兩組少（P<0.05）；3組術中出血量、住院天數及產褥感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

3.1 剖宮產術中同時行多發子宮肌瘤剝除術的可行性

對于妊娠合并多發子宮肌瘤剖宮產術中同時行子宮肌瘤剝除術始終存在爭議，多數學者不主張剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除術，認為妊娠期的子宮血運豐富，如果同時行肌瘤切除術，會引起術中嚴重岀血，子宮切除率高，甚至導致患者死亡[2-3]，而且妊娠期子宮肌瘤充血變軟，肌瘤邊界不清，導致不能切除干凈，胎盤娩出后子宮收縮變厚，肌瘤位置難辨，因此，傳統觀念不常規行肌瘤切除術。近年來，國內外專家學者逐漸嘗試剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除術[4-6]，認為可以減少產后出血量，同時又可以終止肌瘤繼續增大及惡變，避免二次手術。北京協和醫院研究結果表明，兩項手術同時進行可使90%的單發子宮肌瘤和半數多發子宮肌瘤患者避免日后行子宮切除術[7]。本研究中，術前配備充足的血源，由技術嫻熟、經驗豐富的醫生施術，術中及時應用“縮宮素、卡前列甲酯栓及卡前列素氨丁三醇”等子宮收縮藥物，剖宮產同時行子宮多發肌瘤剝除術僅手術時間高于其他兩組，3組術中出血量、住院天數及產褥感染發生率差異無統計學意義，可見剖宮產同時行多發子宮肌瘤剔除術安全可行。

3.2 剖宮產術中同時行子宮切除的利弊

妊娠合并多發子宮肌瘤，因其位置各異，大小不一，且術中不能確保一次性將肌瘤切除干凈，特別是特殊部位的子宮肌瘤，在切除肌瘤過程中可能會出現難以控制的大出血，不可避免地面臨子宮切除問題，術中是選擇直接切除子宮還是先行肌瘤剔除術一直以來是臨床醫師考慮的問題。馬水清等[8]分析擇期剖宮產同時行子宮切除術的手術指征，10例中有6例合并子宮多發肌瘤。楊娜娜等[9]報道>5 cm的肌壁間肌瘤若行肌瘤剔除術會增加產科并發癥的風險，特別是>10 cm的肌瘤或為多發性及特殊部位者應放棄剔除術。本例中因年齡偏大或肌瘤體積較大等原因術中直接行子宮切除術者，術中出血少，預后良好，有幾例先行肌瘤剔除術，后因術中大出血最終改為子宮次切除術，雖結局良好，但增加了輸血率，因此多發子宮肌瘤剖宮產術中是否同時選擇子宮切除術，必須考慮患者的生育要求、年齡、肌瘤大小、位置以及術中出血情況，不能盲目保留子宮，失去最佳搶救機會。在病例選擇時，應謹慎，以下情況患者不宜采用此手術[10]：①大型宮頸肌壁間肌瘤；②合并其他產科嚴重并發癥，如心臟病、肝病、先兆子癇、子癇等；③合并全身臟器功能不全；④疑有肌瘤惡變者。

3.3 妊娠合并子宮多發肌瘤的剖宮產術中最佳的處理方案

張玲等[11]研究認為，剖宮產術中子宮肌瘤的處理方案沒有統一模式，應根據肌瘤的大小、多少、位置及患者的年齡和生育需求綜合考慮。本研究表明，若肌瘤剖宮產術中肌瘤為漿膜下或肌壁間肌瘤，容易剝除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能，剖宮產同時行多發肌瘤剝除術是可行的、安全的手術方式。肌瘤位置特殊，如近宮角或近闊韌帶血管豐富處、肌瘤偏大、數目偏多，且患者年齡偏大，無生育需求，可考慮行子宮切除術。

總之，應謹慎對待妊娠合并子宮多發肌瘤，剖宮產術中采用何種手術方案，應根據患者的具體情況，充分估計術中風險，將傷害減少到最小，取得最佳妊娠結局。

[參考文獻]

[1] 胡麗華，吳瑋琳，謝孟霞.剖宮產初產婦同時行子宮肌瘤切除術120例臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（22）：3513-3514.

[2] Davis JL，Ray-Mazunlder S，Hobel CJ，et al.Uterine leiomyomas in pregnancy：a prospective study[J].Obstet Gynecol，1990，75（1）：41-44.

[3] Hasan F，Ammugam K，Sivanesaratnam V.Uterine Leiomyomata in pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，1991，34（1）：45-48.

[4] 丁冬，丑丹，頓晶晶.妊娠合并大型子宮肌瘤剖宮產術中處理的臨床探討[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3762-3763.

[5] 姚立麗，張云山.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的安全性分析[J].山東醫藥，2013，53（12）：43-44.

[6] Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectomy during cesarean section[J].Int J Gynaecol Obstet，2005，89（2）：90-93.

[7] 邊旭明，吳葆楨，徐蘊華，等.剖宮產同時行子宮肌瘤切除術27例分析[J].中華婦產科雜志，1993，28（6）：364.

[8] 馬水清，邊旭明，郎景和.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17（1）：39-41.

[9] 楊娜娜，孫麗洲.晚期妊娠合并子宮肌瘤妊娠結局分析[J].江蘇醫藥，2011，37（7）：807-808.

[10] 魏碧蓉，李玉祥.剖宮產中子宮肌瘤處理的探討[J].第三軍醫大學學報，2005，27（18）：1836-1840.

[11] 張玲，李輝，楊中華.妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產時對肌瘤的合理處理方案研究[J].中國優生與遺傳雜志，2007，15（3）：55-56.

（收稿日期：2014-08-29 本文編輯：李亞聰）