髓內釘與傳統鋼板螺絲內固定治療脛骨遠端骨折療效對比分析

沈建偉　戚飛成　余華晨

[摘要] 目的 分析髓內釘與傳統鋼板螺絲內固定治療脛骨遠端骨折的療效。方法 選取2013年1～12月在我院接受治療的86例脛骨遠端骨折患者，隨機分為髓內釘組和鋼板組，分組治療后對所有患者行放射學檢查評估并對比評估結果。 結果 髓內釘組的手術時間、術中出血量、愈合時間、踝關節背屈以及脛骨對線明顯優于鋼板組且差異具有統計學意義（P<0.05）；術后髓內釘組僅發生畸形愈合、成角的患者與鋼板組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 髓內釘治療脛骨遠端骨折對比于傳統鋼板螺絲內固定能夠有效地降低并發癥的發生率，且術后愈合時間更短，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 髓內釘；傳統鋼板螺絲內固定；脛骨遠端骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of intramedullary nail and traditional steel plate screw internal fixation in treatment of distal tibial fracture. Methods A total of 86 patients with distal tibial fracture treated in our hospital from Jan to Dec 2013 were selected and randomly assigned to the intramedullary nail group and the steel plate group. All the patients received radiological examination after treatment and the results were compared and evaluated. Results The intramedullary nail group had significantly better results in operating time， intraoperative blood loss， healing time， ankle dorsiflexion and tibial rotational alignment than the steel plate group， with statistical significance （P<0.05）. Only malunion and angulation in the intramedullary nail group had significantly worst results than the steel plate group， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Compared with traditional steel plate screw internal fixation， intramedullary nail can effectively reduce the complication rate in treatment of distal tibial fracture with shorter postoperative healing time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intramedullary nail； Traditional steel plate screw internal fixation； Distal tibial Fracture

脛骨遠端骨折是由縱向壓力導致的下關節面骨折，是一種較為嚴重的脛骨骨折[1]。該骨折常常合并腓骨下段骨折，大大增加了治療的難度[2]。治療該骨折的手段很多，如中醫治療、鋼板螺絲內固定、髓內釘、外固定等，各種治療方法各具優勢[3]。中醫與外固定治療容易令患者產生復位丟失以及畸形愈合，髓內釘與鋼板螺絲內固定是目前對于患者脛骨移位十分明顯的脛骨遠端骨折的常用治療手段，對此，我院對髓內釘與傳統鋼板螺絲內固定治療脛骨遠端骨折療效進行深入對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月在我院接受治療的86例脛骨遠端骨折患者，所有患者遠側骨折長度均>4 cm，均屬于OTA/AO 43-A型骨折，其中高處墜落26例，車禍38例，運動損傷12例，其他原因10例。按數字表法隨機將所有患者分為髓內釘組和鋼板組，其中髓內釘組共46例，男29例，女17例，年齡27～59歲，平均（41.95±5.18）歲。鋼板組共40例，男27例，女13例，年齡28～57歲，平均（42.76±4.92）歲。兩組患者在一般資料對比無統計學意義。

1.2 手術方法

所有患者都在骨折后48 h以內由參與研究的醫生在透X線手術臺上對其進行手術，手術過程中用外固定鋼板架做患者骨折復位以及臨時固定。髓內釘組采用髓內釘對患者骨折處進行固定，固定時擴髓應比髓內釘半徑大0.5～0.75 mm并選用靜態鎖釘；鋼板組采用鋼板螺絲內固定，先對患者進行腓骨復位固定，再從患者內踝切口處插入鋼板，插入后根據患者骨折處復位情況對固定鋼板進行位置微調，調準后確定患者骨折處每個方向對位關系準確后再在遠、近兩端各用3～4枚螺釘對鋼板進行固定。

1.3 觀察指標

要求患者在手術后每4周到院行放射學復查并做放射學檢查評估直到患者痊愈，統計患者踝關節背屈、脛骨對線、切口并發癥以及刺激性疼痛情況，刺激性疼痛為患者體內固定物引起的局部刺痛或壓痛。統計兩組中有骨折延遲愈合、不愈合、二次處理、感染以及畸形愈合的患者。

1.4 統計學方法

以SPSS 13.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標對比

髓內釘組的手術時間、術中出血量、愈合時間、踝關節背屈以及脛骨對線明顯優于鋼板組，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩組在并發癥發生率與刺激性疼痛發生率方面相差不大，差異不具有統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后并發癥以及二次處理情況

術后髓內釘組只有發生畸形愈合、成角的患者與鋼板組比較，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者在其他并發癥以及二次護理情況上相差不大，差異不具有統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前治療脛骨遠端關節面骨折的方式仍然存在很大爭議，一部分專家認為雖然使用傳統鋼板螺絲內固定比較容易感染且骨折愈合時間會增加，但該手段能夠很好的復位以及加強固定[4，5]。髓內釘是一種剛成熟的治療脛骨遠端骨折的手段，一些專家認為采用髓內釘手段治療雖然在打入主釘時并不能及時復位，但其可有效地降低患者感染的風險[6]。

本文通過對兩組患者術后相關指標對比，結果發現，髓內釘組的手術時間、術中出血量、愈合時間、踝關節背屈以及脛骨對線明顯優于鋼板組，而兩組在并發癥發生率與刺激性疼痛發生率上相差不大，這符合郝博川等的報道[7]。說明髓內釘手段治療脛骨遠端關節面骨折療效要優于傳統鋼板螺絲內固定治療手段。髓內釘手術時間較傳統鋼板螺絲內固定更短主要是由于后者需要對患者骨折處實施更長的切口，而且對患者軟組織分離和骨膜剝離面積更大，這也解釋了傳統鋼板螺絲內固定在手術中出血量遠大于髓內釘組，且感染風險更大。國外M Chowdhry、K Porter[8]的相關報道表明，對脛骨遠端骨折采用鋼板固定可以提供較好的復位與較強的固定，但其缺點也較為明顯，容易破壞患者骨膜外的血供，增加感染的風險。在生物力學上，鋼板的固定強度要遠高于髓內釘，但髓內釘折彎負荷能力以及失敗能量要高于鋼板固定，這從文章對兩組患者踝關節背屈以及脛骨對線的分析中可以看出，且鋼板固定在手術操作過程中，并沒有像髓內釘手術操作一樣暴露骨折端，而是對其越過了，較大程度地保護了患者骨折端的血供。髓內釘踝關節背屈度數明顯大于鋼板固定，表明髓內釘固定在患者骨折愈合期間，其活動能力要強于鋼板固定的患者，由于其負荷能力更強，患者在刺激性疼痛發生率上也低于鋼板固定組。有相關研究報道[9]表明，傳統鋼板螺絲固定容易造成患者發生感染的主要原因就是由于該治療方式需要對患者骨折部位進行較長的切口且廣泛剝離，這種方式雖然取得了良好的力線以及高強度的固定，同時也喪失了患者組織的靈活性。通過本文對兩組患者在治療后并發癥以及二次處理情況對比情況可以發現，術后髓內釘組只有發生畸形愈合、成角的患者與鋼板組相差比較明顯，而兩組患者在其他并發癥以及二次護理情況上相差不大，這符合Apipop等[10]的研究報道。該研究報道驗證了傳統鋼板螺絲固定容易引起患者感染及一系列并發癥。但是本研究結果依然存在許多問題，比如納入患者病例種類情況多樣，同種種類的樣本量相對較少，統計結果并不能準確地將兩種治療方法在治療脛骨遠端骨折的療效量化，所以對于傳統螺絲鋼板固定手段在術后并發癥的發生率具體應大于髓內釘多少，在減少術后并發癥方面髓內釘有無臨床意義需要更大的樣本量對其進行嚴格的Meta加權統計學分析。有相關報道研究顯示[11]，髓內釘治療脛骨遠端骨折在痊愈后兩年內骨折處再次損傷的發生率要低于傳統鋼板螺絲內固定治療方式。此外，在Jung S等的報道[12-16]中也能找到相同結論。

綜上所述，髓內釘治療脛骨遠端骨折比傳統鋼板螺絲內固定能夠更有效地降低并發癥的發生率，且術后愈合時間更短，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 周曉，薛明宇，強力，等. 脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣修復內踝及小腿內側創面[J]. 中華骨科雜志，2014，8（4）：824-830.

[2] Telmo，Ramos Jón，Karlsson Bengt I，et al. Treatment of distal tibial fractures with the Ilizarov external fixator-a prospective observational study in 39 consecutive patients[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14（30）：8964-8967.

[3] 李健偉，陳能，栗志輝，等. L型解剖板踝前橫切口微創治療脛骨遠端骨折的療效分析[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16（5）：457-459.

[4] 陳磊，孫建華，王維山，等. 鎖定鋼板外置聯合封閉式負壓引流治療伴軟組織缺損的脛骨遠端粉碎性骨折的療效[J]. 中國全科醫學，2014，17（6）：692-694.

[5] 蔡振宇，楊偉，施忠民，等. 脛骨遠端骨折的治療現狀[J]. 中國臨床醫學，2014，37（3）：376-378.

[6] 肖志林，周明昌，馮經旺，等. 微創經皮鋼板接骨術結合鎖定加壓鋼板與切開復位解剖型鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16（1）：91-92.

[7] 郝博川，謝克波，熊琳宵，等. 手法復位經皮微創鎖定鋼板固定治療脛腓骨遠端骨折60例[J]. 中國骨傷，2014， 22（6）：491-495.

[8] M Chowdhry，K Porter. The pilon fracture[J]. Trauma，2010， 12（2）：89-103.

[9] 丁思明，黃煥強，向偉明，等. 脛骨骨折閉合復位經皮置入鎖定鋼板固定與切開復位鋼板內固定的療效比較[J]. 中國醫藥導報，2014，11（13）：27-29.

[10] Apipop，Kritsaneephaiboon，Doehner Ewa A，et al. Reply to the comment on Kritsaneephaiboon： Minimally invasive plate osteosynthesis of distal tibial fracture using a posterolateral approach：A cadaveric study and preliminary report[J]. International orthopaedics，2013，37（6）：1203-1204.

[11] 肖宏. 微創經皮鋼板固定術治療脛骨遠端骨折臨床觀察[J]. 醫學信息，2014，3（19）：515-516.

[12] Jung S，Park H，Lee J，et al. Residual angulation of distal tibial diaphyseal fractures in children younger than ten years[J]. J Orthop Surg Res，2014，9（1）：84-85.

[13] Li Q，Chen EL，Chen RL，et al. Case-control study on minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for the treatment of distal tibial comminuted，fractures at different operation times[J]. Zhongguo Gu Shang，2014， 27（6）：508-512.

[14] Sun LJ，Wu ZP，Guo XS，et al. Management of distal third tibial fractures： Comparison of combined internal and external fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis[J]. Int Orthop，2014，38（11）：2349-2455.

[15] Barwick TW，Montgomery RJ. Knee arthrodesis with lengthening： Experience of using Ilizarov techniques to salvage large asymmetric defects following infected peri-articular fractures[J]. Injury，2013，44（8）：1043-1048.

[16] Rijal L，Sagar G，Mani K，et al. Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） of distal tibial fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：361-365.

（收稿日期：2014-09-24）