心血管MRI延遲增強對心肌病變的應用價值

劉芳等

[摘要] 目的 探討心血管MRI延遲增強對心肌病變的應用價值。 方法 收集心血管病變65例，均行心血管MRI延遲增強（LGE）檢查，其中5例缺血性心肌病行冠脈CT檢查。評估MR圖像中LGE有無及LGE部位（心內膜下、透壁、壁間、心外膜下、彌漫粉塵樣），同時評價LGE與心肌病變的關系。 結果 臨床確診的心肌病變病例47例，有LGE病例33例。LGE可以顯示心肌病變（χ2=13.013，P<0.01），其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為70.2%、83.3%、91.6%、51.7%。缺血性心肌病LGE陽性占80%，透壁型占75%，心內膜下型占25%，且其分布與相應的冠狀動脈灌注區域相匹配。肥厚型心肌病LGE陽性占75%，肌壁間型占77.8%，透壁型占22.2%，擴張型心肌病LGE陽性占66.7%，肌壁間線條狀強化占75%，心內膜下型占25%。限制型心肌病為肌壁間斑片狀強化，陽性占1/3。心肌致密化不全1例為肌壁間條狀強化。高血壓性心肌病為肌壁間斑片狀或暈狀強化，陽性占42.9%。心肌炎2例為肌壁間及心外膜下強化。心肌淀粉樣變1例為彌漫粉塵樣強化。 結論 LGE可以檢測心肌病變，對各種心肌病變的診斷及鑒別診斷提供重要信息，是評價心肌病變的最佳選擇。

[關鍵詞] 心血管MRI；延遲增強；心肌病變

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0092-04

[Abstract] Objective To explore clinical value of late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance（LGE-CMR） images in myocardiopathy. Methods LGE-CMR images were obtained in 65 patients. LGE-CMR images were evaluated by radiologists. The relationship LGE and cardiomyopathy was performed. Results Myocardial lesions were found in 47 cases by clinical follow-up or pathology. LGE signs were observed in 33 cases. LGE-CMR well demonstrated myocardial lesions（χ2=13.013， P<0.01） with a sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of 70.2%，83.3%， 91.6% and 51.7%， respectively. Ischemic cardiomyopathy LGE positive（80%）， through the wall type （75%）， under the endocardium type （25%）， and its distribution match the corresponding area of the coronary artery perfusion hypertrophic cardiomyopathy LGE positive （75%）， muscle intramural type accounted for 77.8%， through the wall type （22.2%）， DCM LGE positive （66.7%）， muscle intramural line shape improved （75%）， under the endocardium type accounted for 25%. The LGE in restrictive cardiomyopathy （RCM） was situated in mid-wall sites （1/3）. In left ventricular noncompaction（LVNC），LGE sign was one in mid-wall sites. In hypertensive cardiomyopathy， LGE signs were in mid-wall sites （42.9%）. The LGE in inflammatory cardiomyopathy were 2 cases situated in mid-wall or epicardial sites. In cardiac amyloidosis， the LGE showed one case with characteristic pattern of global myocardium. Conclusion LGE-CMR can detect cardiac lesions，and can play an important role in diagnosis， differential diagnosis，treatment and prognosis of cardiovascular diseases. LGE is the best choice of the evaluation of myocardial lesions.

[Key words] Cardiovascular MRI；Late gadolinium enhancement；Myocardial lesions

心血管MRI延遲增強（LGE）采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）對比劑及反轉恢復梯度回波序列，明顯增加了正常心肌與病變心肌的信號對比，具有高度的組織特異性和良好的空間分辨率，提高了病變組織的檢出率，能夠準確識別梗死心肌、瘢痕心肌（心肌纖維化）及淀粉樣蛋白浸潤等，在各種心肌病變的評價方面具有明顯優勢。LGE對心肌病變的應用價值在國內少見報道。本文回顧性分析我院具有完整心血管MRI資料的病例，結合部分病例的冠脈CT造影檢查結果，評估LGE在心肌病變中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2～11月在我院行心臟MRI平掃及增強檢查的心血管病變患者67例，剔除心包囊腫、左房黏液瘤各1例，其余65例均納入研究，男44例，女21例，年齡19～78（52.8±11.4）歲。其中LGE陽性共36例，男26例，女10例，年齡25～78（54.9±12.3）歲；既往有高血壓病史19例，高脂血癥史16例，糖尿病史9例；LGE陰性29例，男18例，女11例，年齡19～65（50.2±9.6）歲；既往有高血壓病史5例，高脂血癥史4例，糖尿病史2例。

1.2 MRI檢查

采用GE/Signa/HDx 1.5T磁共振成像儀，掃描前進行呼吸訓練。患者取仰臥位，將腹部相控陣線圈置于患者前胸及背部，胸前導聯心電門控技術，外加呼吸門控，同時添加PG以防心電門控失敗，所有圖像采集均在呼氣末屏氣狀態下完成。掃描序列：①半傅立葉采集快速自旋回波：掃描范圍包括主動脈弓上至心底部，全面評價心臟各房室大小、室壁厚度、房室及大血管連接關系、血管壁結構等。②穩態進動快速成像（FIESTA）序列行左心室短軸位、兩腔心、四腔心、左室流出道層面電影成像。③心肌灌注掃描：經肘靜脈以4 mL/s速率注入對比劑0.1 mmol/kg及20 mL生理鹽水，同時用快速梯度回波序列（FGRET）連續掃描，包括左心室心底部、左室中部及心尖部三個短軸位及四腔心層面成像。④延遲掃描：心肌灌注掃描結束后迅速以2 mL/s速率追加對比劑（0.1～0.15）mmol/kg，同時追加20 mL生理鹽水，5～10 min后，采用反轉恢復梯度回波序列（2DMDE序列），行心肌延遲左心室短軸位、標準二腔心及四腔心軸面成像掃描。

1.3冠脈造影CT（CAG）檢查

使用GE128層CT掃描儀行冠脈CT檢查，以判斷冠脈狹窄程度，對比分析缺血性心肌梗死LGE顯示梗死部位與冠脈CT造影結果。

1.4 MR圖像分析

由資深專長于心血管疾病影像診斷醫師進行評估。評估內容及標準：（1）有無LGE。（2）LGE部位（左心室短軸位、兩腔心及四腔心位）：①心內膜下型（強化區域位于心內膜下，且病灶厚度小于相應室壁厚度50%）；②透壁型（強化區域厚度≥50%室壁厚度）；③壁間型（心肌內強化，無心內外膜下受累）；④心外膜下型（強化區域位于心外膜下，且病灶厚度小于相應室壁厚度50%）；⑤彌漫粉塵樣。其中透壁型與其他類型均有者歸于透壁型分類中。

1.5 統計學分析

利用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計診斷的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，應用χ2檢驗評估LGE反映心肌病變的可行性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

47例經最終臨床證實有心肌病變的患者，其中缺血性心肌病15例，肥厚型心肌病12例，擴張型心肌病6例，限制型心肌病3例，左室心肌致密化不全1例，高血壓性心肌病7例，心肌炎2例，心肌淀粉樣變性1例。

2.2 LGE征象有無對心肌病變的診斷價值

47例心肌病變中LGE33例，占70.2%，其中缺血性心肌病LGE占80%（12/15），而肥厚型心肌病中LGE陽性占75%（9/12），擴張型心肌病LGE陽性占66.7%（4/6），左室心肌致密化不全1例LGE陽性，高血壓性心肌病LGE陽性的占42.9%（3/7），心肌炎2例LGE均為陽性，心肌淀粉樣變1例LGE陽性。其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為70.2%、83.3%、91.6%、51.7%， LGE可以反映心肌病變（χ2=13.013，P<0.01）。

3 討論

3.1 心肌病變LGE機制

Gd-DTPA是一種細胞外分布對比劑，不能通過正常細胞膜進入細胞內。在急性心肌損害時，心肌細胞膜破裂及微血管損害，對比劑通過受損的細胞膜彌散入細胞內，并且細胞間質水腫，致細胞外間隙擴大，對比劑流入和流出時間延長，使正常心肌和壞死心肌T1弛豫時間出現明顯差別，壞死心肌信號強度顯著增加，出現LGE。而當慢性心肌損害時，正常心肌細胞被膠原瘢痕取代，即心肌纖維化，或蛋白浸潤，或由于分解的心肌纖維填充可能出現的心肌細胞排列紊亂，導致相應細胞外間隙擴大[1，2]，對比劑在細胞外濃度增高，也會導致LGE。

3.2 LGE在心肌病變中的應用價值

本研究結果顯示，70.2%（33/47）的心肌病變病例中可以觀察到LGE現象。不同學者LGE檢出率不同，可能與患者入選人群的差異及臨床標準的不同有關。研究認為某種LGE方式與某些特定疾病狀態更相符[3，4]，即不同類型心肌病變，其LGE部位有所不同。

缺血性心肌病心肌梗死LGE為冠狀動脈供血區心內膜下或透壁梗死。動物實驗及臨床研究證實[5-7]，LGE空間分辨率高，能清晰顯示心內膜下心肌梗死及微小梗死灶，并可無創多次重復檢查、無酶學時間的限制，對心臟不良事件危險性的評估具有更多的優越性[8]。本研究數據中，缺血性心肌病LGE陽性的占80%（12/15）。由于缺血性心肌梗死心肌瘢痕的形成模式由心內膜下向心外膜不同程度上傳遞，源于冠脈走行從心外膜到心內膜，在心內膜是終末支，沒有側支循環，所以不會出現肌壁間及心外膜下的LGE[9]。此外，LGE還是目前唯一的一種可明確心內膜下梗死的影像檢查方法。本文5例行冠脈CT造影者，根據對“肇事”血管的判斷，與MRI延遲強化受累心肌的節段存在對應關系，有利于缺血性心肌梗死與非缺血性心肌病變進行鑒別。文獻報道延遲強化能夠指導再血管化治療、判斷預后及危險分層，是不良心血管事件最主要的預測因子[10]。

在肥厚型心肌病（HCM）中LGE特征為室間隔與左室游離壁結合部或室間隔最厚區域片狀、多灶狀強化。LGE可準確識別心肌纖維化，是診斷HCM的有效方法[11]。HCM出現心肌細胞排列紊亂、心肌纖維化及心肌內微小血管病變。前二者能導致細胞外間隙加大，對比劑分布空間增加，排空延遲；后者微血管病變使細胞膜因缺血而通透性增高，導致對比劑異常分布于細胞內部。本研究中LGE陽性占75%（9/12）。LGE是HCM發生室性心律失常及心房顫動的獨立危險因素[12]。

擴張型心肌病LGE主要為肌壁間的線條狀強化，少見類型為心內膜下型，對于出現心內膜下強化的原因尚不十分明確，可能是在心肌病變的基礎上出現血栓或栓子一過性栓塞冠狀動脈或血管痙攣導致心肌缺血[13]。本研究中，LGE陽性占66.7%（4/6）。

限制型心肌病LGE特征為部分心肌壁內細線狀、點片狀甚至全層透壁性強化，可能與局部心肌缺血、纖維化及異常代謝物質沉積有關。高血壓性心肌病LGE特征為肌壁間斑片狀或暈狀強化，提示心肌細胞發生變性，原有心肌組織為纖維結締組織所替代，這類患者預后不良，易發生頑固性心功能不全。本研究LGE陽性占42.9%（3/7）。心肌炎為心外膜下及肌壁間延遲強化，病變累及心外膜下及中層心肌，出現在心外膜下LGE是由于血管豐富區域感染性增加的結果。心肌淀粉樣變LGE特征心內膜下為主的彌漫性粉塵樣強化，LGE具有重要的診斷價值，LGE的原因為淀粉樣物質滲出引起細胞間隙增加導致對比劑延遲排空。Vogelsberg等[14]提出顯示心肌或心內膜下彌漫粉塵樣強化為心肌淀粉樣變較為特異的診斷方法，其LGE分布與淀粉樣蛋白在心內膜下浸潤性分布一致。

綜上，因病例數較少，未行LGE部位分布與不同類型心肌病變間進一步的統計分析，有待病例進一步積累。LGE可以檢測心肌病變，對心肌病變的診斷、鑒別診斷、治療及預后提供非常重要的信息，是評價心肌病變的最佳選擇。大部分病例都有特征性的延遲強化方式，但少數病例LGE方式有一些重疊，需要結合心臟的形態結構特征、臨床病史及冠脈CT等其他檢查方式進行綜合分析。

[參考文獻]

[1] Saeed M，Martin A，Ursell P，et al. MR assessment of myocardial perfusion，viability，and function after intramyocardial transfer of VM202，A new plasmid human hepatocyte growth factor in ischemic swine myocardium[J]. Radiology，2008，249（1）：107-118.

[2] Craig CH，Harker J，Strugnell W，et al. Diagnostic features of endomyocardial fibrosis by cardiac MRI[J]. N Engl J Med，2008，17（1）：852.

[3] Shehata ML，Turkbey EB，Vogel-Claussen J，et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in assessment of nonischemic cardiomyopathies[J]. Top Magn Reson Imaging，2008，19（1）：43-57.

[4] Masci PG，Dymarkowski S，Bogaert J. The role of cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis and management of cardiomypathies[J]. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2008，9（5）：435-499.

[5] 張冰，朱斌，施廣飛，等. 首過灌注及心肌活力分析在豬心肌梗死存活心肌診斷的實驗研究[J]. 中國醫學影像技術，2007，23（3）：340-342.

[6] 陳穗惠，高元桂，安寧豫. 磁共振延遲掃描缺血性心臟病的診斷價值[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2003，10（5）：303-307.

[7] Kim RJ，Fieno DS，Parrish TB，et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury，infarct age，and contractile function[J]. Circulation，1999，100：1992-2002.

[8] 趙新湘，羊超，楊達寬. 冠心病延遲增強MRI與心臟事件相關性研究[J]. 中華放射學雜志，2011，45（10）：933-936.

[9] Zagrosek A，Abdel-Aty H，Boye P，et al. Cardiac magnetic resonance monitors reversible and irreversible myocardial injury in myocarditis[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2009， 2（1）：131-138.

[10] 萬俊義，趙世華. 心臟磁共振釓對比劑延遲強化的臨床意義及判斷預后的價值[J]. 中國醫學影像技術，2012， 28（8）：1600-1602.

[11] Salerno M，Kramer CM. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy with contrast-enhanced cardiac magnetic resonance：The future looks bright[J]. J Am Coll Cardiol，2010，56：888-889.

[12] 呂傳劍，趙世華，陸敏杰. MRI延遲強化在肥厚型心肌病中的臨床意義[J]. 中華放射學雜志，2013，47（5）：396-400.

[13] Soriano CJ，Ridocci F，Estornell J，et al. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease in patients with heart failure and systolic dysfunction of uncertain etiology，using late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol，2005，45（5）：743-748.

[14] Vogelsberg H，Mahrhoklt H，Deluigi CC，et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis：Nonvasive imaging compared to endomyocardial biopsy[J]. J Am Coll Cardiol，2008，51（10）：1022-1030.

（收稿日期：2014-11-25）