膽道鏡輔助腹腔鏡治療膽總管結石的臨床效果觀察

劉宏方 刁偉強 趙金成 陳浩 王平

膽道鏡輔助腹腔鏡治療膽總管結石的臨床效果觀察

劉宏方 刁偉強 趙金成 陳浩 王平

目的研究對膽總管結石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療的效果。方法72例膽總管結石患者,隨機分成對照組與治療組,各36例。對照組給予開腹手術治療,治療組給予膽道鏡輔助腹腔鏡手術治療,對比兩組患者的手術情況以及住院時間、肛門排氣時間。結果治療組的住院時間、肛門排氣時間短于對照組,術中出血量少于對照組,對照組的手術時間短于治療組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論對膽總管結石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療雖有一定的難度,但安全性高、療效好,臨床可推廣使用。

膽總管結石；膽道鏡；腹腔鏡；臨床效果

膽總管結石發病部位通常在膽總管中下部位,因結石不斷變大、增加、上下移動或堆積,膽總管擴張,使肝總管受累。臨床治療膽總管結石的傳統方法為開腹手術,但這一方式并發癥較多,患者需要承受的痛苦與創傷較大［1］。本文主要研究對膽總管結石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2015年1月在本院就診的膽總管結石患者72例為研究對象,經CT或B超檢查確定為膽總管結石,直徑1.0～2.0 cm,72例患者均未實施過上腹部手術。72例患者中,男30例,女42例；年齡33～74歲,平均年齡(53.46±6.18)歲；11例伴有黃疸。按隨機數字法分為對照組與治療組,每組36例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 治療組患者實施膽道鏡輔助腹腔鏡進行治療。對36例患者實施全身麻醉,建氣腹,令患者保持LC體位,使用四孔法進行手術。首先對膽囊三角進行解剖,將膽囊切除,進行膽總管的確認。在接近膽囊管位匯于肝總管、十二指腸上方處,實施1.5～2.0 cm的膽總管前壁縱行切開,以結石的體積與數量決定長度,將纖維膽道鏡置入,從右鎖骨或劍突下中線肋緣下戳孔入,對膽總管結石進行再次確認,以結石的數量和體積選擇取石方法。①常規方法,將劍突下穿刺套管拔出,以腹腔鏡進行監視,從穿刺孔中放入膽管取石鉗進行操作。②將導尿管在直視下放入膽總管,進行加壓沖洗,沖洗到結石消失。③切開膽總管之后,借助取石網籃進行取石。不管選擇何種取石方法,最后都以膽道鏡進行檢查,察看是否存在結石殘余。察看膽總管擴張的情況,T管選擇較粗的,在鏡下實施膽總管的間斷縫合,進行膽囊切除后對腹腔進行沖洗,引出T管,腹腔引流管從文氏孔放入,引出處在右側腋前線肋緣下切口。在手術完成后2周使用T管造影,若患者無結石殘留,2個月后可將T管拔除。觀察記錄36例患者的手術情況。

對照組患者實施開腹手術。全身麻醉,進行膽囊的常規切除,將1.0～1.5 cm膽總管前壁切開,以取石鉗進行取石,膽道鏡探查或膽道鏡造影,無殘余后將小網膜孔引流管、T管留置,關腹。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、手術時間及兩組患者的住院時間、肛門排氣時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(％)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療組的住院時間、肛門排氣時間短于對照組,治療組的術中出血量少于對照組,而對照組的手術時間短于治療組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況、住院時間、肛門排氣時間對比(±s)

表1 兩組手術情況、住院時間、肛門排氣時間對比(±s)

注：兩組比較,P＜0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 住院時間(d) 肛門排氣時間(h)治療組 36 46.92±8.38 125.42±9.67 8.44±2.15 30.98±5.87對照組 36 221.02±8.75 91.06±9.34 15.49±2.68 58.79±6.84 t 34.49 5.92 5.38 7.81 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來,我國的腹腔鏡技術不斷發展、完善,腹腔鏡膽總管探查術是新型技術,近年來已得到了醫務工作者的廣泛認可,這一手術方法的優點為痛苦較輕、創傷較小、并發癥較少、恢復快等［2］。與傳統的開腹手術相比,腹腔鏡膽總管探查術住院時間比較短,且風險較小；而內鏡下十二指腸乳頭切開術(EST)會破壞Odd’s括約肌、腸穿孔結構完全性,導致急性胰腺炎,引發逆行感染,若取石不成功還需再次進行手術,使患者痛苦加劇；因受限于結石位置大小以及膽囊管解剖結構,腹腔鏡膽囊切除術(LC)的方式成功率不高。而通過腹腔鏡下切開膽總管實施膽道鏡探查優勢較為明顯：①可將結石一次取凈,能夠減輕患者痛苦； ②通過T管瘺道可對結石殘留進行二次處理,患者不需要住院；③隨訪方便,并且出現并發癥的情況較少。使用腹腔鏡膽總管探查術的禁忌證為：存在嚴重腹腔內粘連；伴有凝血機制障礙；合并有肝內膽管狹窄；結石于膽總管下端嵌頓；存在重癥胰腺炎、惡性腫瘤史；直徑＜5 mm的膽總管［3］。適應證為：多發小結石患者；有膽道蛔蟲癥患者；結石直徑＜1.5 mm,位于膽總管中下段部位；發病時間＜72 h的化膿性梗阻性急性膽管炎；在膽總管探查術或切除膽囊后復發患者；經CT、B超檢查確診,合并有肝內外膽管結石的患者［4］。手術操作的要求較高,不但需具備膽道鏡手術技術和豐富的手術經驗,還要掌握腔鏡下縫合和腹腔鏡手術技術、打結操作,所以在手術實行的早期需對手術適應證充分掌握。為了保證手術的順利進行需注意：①選擇穿刺孔時,與腹腔鏡膽囊切除術不同,在右腋前線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下穿刺需低1～2 cm,原因在于切口在解除氣腹后上移,不利于引流管、T管的放置。②切口在劍突下較低幫助全層縫合膽總管。以管壁的厚度、膽總管的內徑為依據進行縫線的選擇。0.8～1.0 cm內徑、管壁較薄縫線應選無損傷可吸收5-0；管壁較厚,內徑＜1.0 cm,縫線應選可吸收4-0,針距與邊距需準確,確保一次操作成功,避免多次操作引發膽漏［5］。

在本次研究中,對兩組患者分別采取開腹手術和膽道鏡輔助腹腔鏡進行治療。治療組的住院時間、肛門排氣時間短于對照組,治療組的術中出血量少于對照組,而對照組的手術時間短于治療組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,對膽總管結石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療效果好、出血較少、恢復較快,能夠減少患者痛苦,但要求操作者具備一定的經驗以及嫻熟的技術。

［1］安宏超,劉建東,崔宏力,等.對比腹腔鏡與開腹膽道探查術對患者生活質量的影響.河北醫學,2015,21(7):1163-1165.

［2］夏喜剛,王銳,耿林,等.應用藥物療法結合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果分析.當代醫藥論叢,2015,13(8):261-262.

［3］張國強,馮雪峰,金燕平,等.腹腔鏡膽囊切除聯合術中與術前內鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療膽石癥.中華肝膽外科雜志,2015,21(4):248-252.

［4］黃文偉,林敏兒,葉衛東,等.腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開取石T管引流與傳統開腹手術的回顧性對比研究.吉林醫學,2015,36(11):2239.

［5］陳春華,陳軍,任柳奎,等.二孔法腹腔鏡膽總管切開探查治療膽總管結石.肝膽胰外科雜志,2015,27(2):97-99.

Observation of clinical effect by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis

LIU Hong-fang,DIAO Wei-qiang,ZHAO Jin-cheng,et al. Department of Surgery,Guangzhou City Zengcheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 511300,China

ObjectiveTo research effect by by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis patients.MethodsA total of 72 patients with choledocholithiasis were randomly divided into control group and treatment group,with 36 cases in each group. The control group received laparotomy for treatment,and the treatment group received surgery by choledochoscope-assisted laparoscope. Comparisons were made on operational condition,hospital stay time,and anus exhaust time between the two groups.ResultsThe treatment group had shorter hospital stay time and anus exhaust time,and less intraoperative bleeding volume than the control group. The control group had shorter operation time than the treatment group. The differences all had statistical significance (P＜0.05).ConclusionImplement of choledochoscope-assisted laparoscope for choledocholithiasis patients contains high safety and good curative effect,along with certain difficulty. This method is worthy of clinical promotion and application.

Choledocholithiasis; Choledochoscope; Laparoscope; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.004

2015-09-10］

511300 廣州市增城區中醫醫院外科(劉宏方刁偉強 趙金成 陳浩)；廣州醫科大學第一附屬醫院肝膽外科(王平)