輕比重腰硬聯合麻醉在超高齡患者髂部手術的應用

趙俊杰

輕比重腰硬聯合麻醉在超高齡患者髂部手術的應用

趙俊杰

目的探討腰硬聯合麻醉用于超高齡患者髂部手術的可行性。方法52例ASAⅡ～Ⅳ級,年齡≥80歲行髂部手術患者,均采用腰硬聯合麻醉。腰麻藥物為0.5％布比卡因7.5～10.0 mg的輕比重藥液(0.75％布比卡因2 ml+生理鹽水1 ml=0.5％布比卡因3 ml,比重1.010),監測起效時間、麻醉平面、術中血壓、心率變化情況等。結果麻醉平面5～10 min固定。最高T65例,T8～1012例,T10～1235例。術中鎮痛肌松完善。麻醉期間循環平穩,術后鎮痛良好,無一例發生呼吸道感染及意識障礙。結論腰硬聯合麻醉用于超高齡患者髂部手術具有用藥少、起效快、麻醉效果完善、對循環影響小、術后鎮痛完善、術后并發癥少的優點,安全可靠,可在臨床廣泛應用。

腰硬聯合麻醉；超高齡；髂部手術；輕比重

超高齡(≥80歲)老年人由于行動不便,易發生意外,導致下肢骨折。同時多合并各種基礎疾病。麻醉風險高,手術麻醉耐受性差。如何使患者平安度過圍手術期,提高生存質量,減少住院費用及時間,對麻醉醫師提出新的挑戰。針對此類患者,作者采用腰硬聯合麻醉,取得良好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年5月收治的52例80歲以上擇期行髂部手術患者,男19例,女33例,其中80～89歲47例,90～95歲5例,合并高血壓、冠心病、心肌鞘膜病等循環系統疾病23例,合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺內感染、哮喘等呼吸系統疾病15例,合并腎功不全等其他疾病5例。手術包括人工髂關節置換術16例,人工股骨頭置換術25例,股骨粗隆骨折切開復位內固定術8例,閉合復位髓內針固定術47例,手術時間(92±36)min。

1.2 麻醉方法 術前合并循環、呼吸及其他系統疾病者均應相應治療,病情平穩,無麻醉手術絕對禁忌證。入室后常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度及心率。行深靜脈穿刺置管式開放10條外周靜脈。未行動脈穿刺置管連續監測動脈血壓。術前常規輸入羥乙基淀粉130/0.4注射液150 ml。乳酸鈉林格注射液150 ml,患者取側屈曲位,患肢向上,L4～5間隙側入穿刺(穿刺困難者改L2～3間隙)。硬膜外針穿刺到膜外腔后以針內針技術穿破硬脊膜達蛛網膜下間隙。腦脊液回流通暢后注入0.5％布比卡因7.5～10.0 mg(0.75％布比卡因2 ml+生理鹽水1 ml=0.5％布比卡因3 ml,比重1.010)。硬膜外置管,調節阻滯平面T10以下。消毒術始,35％氧濃度吸氧。視情況給予咪唑安定1 mg靜脈推注緩解緊張。術中心率≤50次/min,給予阿托品0.5 mg靜脈推注。血壓下降25％以上適當加快輸液或麻黃堿10～15 mg或小劑量多巴胺2～5 mg。手術部位酸脹痛感覺時硬膜外加2％利多卡因3～5 ml。術畢0.06 25％布比卡因50 mg芬太尼硬膜外腔注入同時根據情況可以靜脈鎮痛。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄麻醉想效時間、麻醉平面、麻醉效果、給藥前及給藥后5、10、20、30 min的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)變化。術后呼吸系統感染、意識障礙情況。術后鎮痛采用視覺模擬評分法(VAS)(0～3分無痛,7～10分劇痛)。

2 結果

所有患者注藥5 min后擺體位消毒無疼痛。麻醉平面5～10 min固定。最高平面T65例,T8～1012例,T10～1235例。術中鎮痛,肌松完善。麻醉藥濃度100％。5例患者追加2％利多卡因。所有患者術中的血氧飽和度＞97％,無呼吸抑制現象。VAS評分0～3分 29例,4～6分23例。所有患者術后無意識障礙和呼吸系統感染發生,均順利出院。52例患者麻醉前后血壓及心率的變化差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 52例患者麻醉前后血壓及心率的變化(±s)

表1 52例患者麻醉前后血壓及心率的變化(±s)

注：麻醉前后比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標 麻醉前 麻醉后5 min 10 min 20 min 30 min MAP(mm Hg) 103.0±15.8 100.0±12.7 98.3±14.2 97.3±12.5 101.0±11.8 HR(次/min) 83.2±9.3 81.8±10.5 85.3±9.3 85.2±7.8 83.4±10.8

3 討論

80歲以上老年患者常合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病,麻醉手術耐受差、風險高。髂部手術常采用全身麻醉和椎管內麻醉。老年患者全身免疫力低,呼吸減弱,肺順應性下降,肺排除分泌物能力下降。全身麻醉下吸入麻醉藥物對氣管纖毛運動有一定抑制。減少痰液排出、增加感染風險,國內均有報道［1］。全身麻醉氣管術后患者較非全身麻醉的患者術后肺部感染的發生率相對增高［2］。全身麻醉蘇醒延遲、呼吸功能不良的患者術后常需機械通氣。采用機械通氣發生肺內感染的機會比未用機械通氣患者高6～12倍［3］。

本研究采用輕比重小劑量布比卡因行腰-硬聯合麻醉。患肢向上,麻醉后可直接消毒手術。不需來回翻動患者。術前補充晶、膠體。減少腰麻藥對循環系統的影響。小劑量布比卡因維持中給麻醉平面時間長達成80～360 min［4］。一般無需追加硬膜外藥物。布比卡因的用藥量小,對循環干擾小,不加重肝腎負擔。輕比重腰麻藥物起效快,給藥后5～10 min可消毒手術［4］。減少手術麻醉時間。術中視情況給予1 mg咪唑靜脈推注不影響呼吸、緩解緊張,還能隨時喚醒患者,增加手術安全性。高齡老年患者髂部手術在循環系統與呼吸系統的管理。腰麻后麻醉平面控制在T10以下低血壓發生率很低［5］,且對呼吸無影響。術畢硬膜外給予0.06 25％布比卡因術后鎮痛效果好。阿片類藥物的應用,減少術后意識障礙的發生率。本次研究52例高齡患者無一例出現術后肺部感染及意識障礙。瞿佩暉［6］比較了硬膜外麻醉。重比重腰硬聯合麻醉較輕比重腰硬聯合麻醉用于高齡老患者髂部手術的麻醉藥早。認為輕比重腰硬聯合麻醉最適用于此類患者。本研究采用輕比重腰硬聯合麻醉也取得良好的麻醉效果。

綜上所述,輕比重腰硬聯合麻醉用于高齡患者髂部手術具有起效快,用藥量小,對呼吸、循環干擾小,鎮痛、肌松完善,術后并發癥少,住院費用低的明顯優勢,可在臨床廣泛推廣。

［1］李坤,孔色紅,萬健,等. 腰硬聯合麻醉在超高齡患者手術中的應用. 中國現代醫生,2007,45(21):108.

［2］Kulshrestha A,Arora S,Mathur M. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(2):273-274.

［3］劉星. 腰-硬聯合麻醉在超高齡患者下肢手術中的應用觀察.吉林醫學,2014,35(17):3738-3739.

［4］盛卓人,王俊科.實用臨床麻醉學.第4版.北京:科學出版社,2012:358-359.

［5］徐巖明.臨床麻醉學.第2版.北京：人民衛生出版社,2005: 117.

［6］瞿佩輝. 高齡髂關節不同插管內麻醉方式的比較分析.中國醫藥指南,2012,10(27):165-166.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.127

2015-09-10］

116000 大連第四人民醫院