循證醫(yī)學(xué)信息體系宏觀框架解析*

徐 維

(南京政治學(xué)院軍事信息管理系 南京 200433)

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循證醫(yī)學(xué)信息體系宏觀框架解析*

徐 維

(南京政治學(xué)院軍事信息管理系 南京 200433)

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)信息體系三維立體模型，從生命周期、體系模型類型和體系模型構(gòu)建過程3個維度構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)信息體系框架結(jié)構(gòu)。指出循證醫(yī)學(xué)信息體系宏觀框架結(jié)構(gòu)是其頂層設(shè)計的基礎(chǔ),通盤考慮循證醫(yī)學(xué)信息模型的通用結(jié)構(gòu)和語義語法表達，形成通用的醫(yī)學(xué)信息模型研究，成為醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域的一個研究方向和重點。

循證醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)信息體系； 宏觀框架

1 引言

循證醫(yī)學(xué)被定義為：在治療患者的決策中慎重、準(zhǔn)確和明智地運用目前的最佳臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)實踐就是將最佳臨床證據(jù)與臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者意愿相結(jié)合[1]。如果說以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是一門藝術(shù)的話，循證醫(yī)學(xué)就是藝術(shù)和科學(xué)的結(jié)合。依循最佳證據(jù)就是采用科學(xué)方法從系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，但主要是臨床研究中找到更好的診治依據(jù)。

最佳臨床證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心要素，它一般通過臨床研究來表達。臨床證據(jù)的質(zhì)量通過臨床研究的設(shè)計方法類型、統(tǒng)計方法有效性、臨床相關(guān)性、時效性和同行評審等因素來進行評價[2]。其中，臨床研究設(shè)計方法的類型是個很重要的因素。在流行病學(xué)領(lǐng)域，臨床研究有兩大類不同的設(shè)計方法：試驗性研究方法和觀察性研究方法。其中試驗性研究包括隨機對照試驗研究、非隨機對照試驗研究、非對照研究等；觀察性研究包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等[3]。很多國家和機構(gòu)都根據(jù)不同需要，制定了臨床證據(jù)質(zhì)量的分級標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。循證醫(yī)學(xué)信息生命周期就是臨床證據(jù)從產(chǎn)生、處理到利用的一個循環(huán)過程。深入揭示循證醫(yī)學(xué)信息體系框架能夠有助于從宏觀上明確循證醫(yī)學(xué)信息體系中各個部分的地位、作用以及相互關(guān)系，有助于循證醫(yī)學(xué)信息體系的頂層框架建設(shè)。

2 循證醫(yī)學(xué)信息體系框架

2.1 總述

信息體系(Information Architecture)是規(guī)范信息的頂層結(jié)構(gòu)，這一概念至今沒有統(tǒng)一的定義，部分原因是因為它普遍運用于不同的領(lǐng)域[7]。本研究采用信息體系機構(gòu)(Information Architecture Institute)中對信息體系的一種定義：信息體系是描述事務(wù)信息和指導(dǎo)信息和知識資產(chǎn)管理的戰(zhàn)略、原則、指南、標(biāo)準(zhǔn)和模型框架(A framework of strategies, principles, guidelines, standards, and models, which describe major types of business information and direct the management of information and knowledge assets)[8]。源用這一定義，在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)信息體系就是描述循證醫(yī)學(xué)信息和指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)信息和知識管理的戰(zhàn)略、原則、指南、標(biāo)準(zhǔn)和模型框架。它是規(guī)范循證醫(yī)學(xué)信息的頂層架構(gòu)。信息體系更關(guān)注的是模型框架。循證醫(yī)學(xué)信息體系的框架呈三維立體模型,見圖1。

圖1 循證醫(yī)學(xué)信息體系的模型框架

2.2 循證醫(yī)學(xué)信息生命周期

2.2.1 構(gòu)成 循證醫(yī)學(xué)信息生命周期處于第1維度，是循證醫(yī)學(xué)體系區(qū)別于其他信息體系最重要的維度。循證醫(yī)學(xué)涉及到最佳臨床證據(jù)、臨床醫(yī)生的專業(yè)知識經(jīng)驗和患者意愿。其中最佳臨床證據(jù)是核心要素也是循證醫(yī)學(xué)信息的核心內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)信息隸屬于醫(yī)學(xué)信息范疇，循證醫(yī)學(xué)信息的生命周期與一般的信息生命周期一致，包括收集和分析臨床信息、產(chǎn)生臨床證據(jù)、存儲臨床證據(jù)、評價臨床證據(jù)、利用臨床證據(jù)等流程。在循證醫(yī)學(xué)信息生命周期中，不同的實踐流程對應(yīng)不同的信息類型而發(fā)揮出各自不同的作用，見圖2。

圖2 循證醫(yī)學(xué)信息生命周期

2.2.2 電子病歷 電子病歷是循證醫(yī)學(xué)信息生命周期的起點。雖然目前電子病歷通常不直接產(chǎn)生臨床證據(jù)，但卻能為產(chǎn)生臨床證據(jù)提供來源數(shù)據(jù)。而且電子病歷信息化是循證醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域理論和實踐研究啟動最早、成果最豐富和最成熟的一個領(lǐng)域。目前已經(jīng)形成了一系列電子病歷國家標(biāo)準(zhǔn)和國際標(biāo)準(zhǔn)。它的研究成果對臨床研究、臨床實踐指南和臨床路徑都有著積極的影響。而且電子病歷已有的研究方法、體系模型、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范極有可能成為未來循證醫(yī)學(xué)信息體系走向整合和互操作的基礎(chǔ)。

2.2.3 臨床研究 從信息學(xué)角度來說，一般分為前瞻性臨床研究(prospective clinical research)和回顧性臨床研究(retrospective clinical research)。這樣區(qū)分有利于臨床數(shù)據(jù)的收集與提取。前瞻性臨床研究主要指有嚴(yán)格監(jiān)管的臨床研究，它是臨床研究中的一種重要類型，所有的臨床試驗研究均為前瞻性臨床研究。對于前瞻性臨床研究來說，臨床研究數(shù)據(jù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)通常都是在臨床研究設(shè)計階段制定，臨床研究系統(tǒng)或臨床研究數(shù)據(jù)庫收集的信息一部分來自于電子病歷，一部分在研究過程中產(chǎn)生，經(jīng)過統(tǒng)計分析產(chǎn)生臨床證據(jù)[9-10]。

2.2.4 臨床文獻 是臨床證據(jù)的最重要和最主要的載體。臨床文獻數(shù)據(jù)庫存儲各種表達臨床證據(jù)的臨床研究文獻。臨床文獻數(shù)據(jù)庫按照資源加工內(nèi)容和檢索方式的不同形成了五個級別的臨床文獻數(shù)據(jù)庫類型，又稱為“5S”模型[11]。分別是位于模型最底層，收錄原始臨床研究論文的“研究(studies)”層數(shù)據(jù)庫；收錄系統(tǒng)評價多個原始臨床研究的的“綜合評價(syntheses)”層數(shù)據(jù)庫；簡要總結(jié)原始臨床研究和系統(tǒng)評價的“摘要(synopses)”層數(shù)據(jù)庫；針對某一特定疾病或問題提供決策選擇的“總結(jié)(summaries)”層數(shù)據(jù)庫；具有智能決策和自動鏈接功能的“系統(tǒng)(systems)”層臨床決策支持系統(tǒng)。

2.2.5 臨床實踐指南或決策和臨床路徑 是實踐臨床證據(jù)，獲得最佳診療效果的規(guī)范。目前臨床實踐指南還多是以文本的形式出現(xiàn)，20世紀(jì)末和21世紀(jì)初，臨床實踐指南開始實現(xiàn)計算機化。1998年美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)信息部研發(fā)的指南交換框架(GuideLine Interchange Format，簡稱GLIF)和2000年耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)信息中心研制的指南元素模型(the Guideline Elements Model，簡稱GEM)就是兩項具有國際影響力的臨床實踐指南信息模型。

2.2.6 臨床路徑流程文本和臨床路徑表 是臨床路徑的重要內(nèi)容。臨床路徑流程文本相當(dāng)于一個面向具體醫(yī)療單位或機構(gòu)的，針對某病種的時序化診療文本方案。臨床路徑表一般是“以時間為橫軸，診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時間順序以表格清單的形式羅列出來”[12]。臨床路徑信息實體主要是指是可被結(jié)構(gòu)化和計算機化的臨床路徑表。

臨床研究和臨床路徑又是核心中的核心。因為在產(chǎn)生臨床證據(jù)的實體中，直接產(chǎn)生臨床證據(jù)的是臨床研究；電子病歷信息雖然是臨床證據(jù)的主要來源，但是它目前通常并不直接產(chǎn)生證據(jù)。在利用臨床證據(jù)的實體中，臨床路徑是醫(yī)務(wù)人員直接實施的、細(xì)化的醫(yī)療過程規(guī)范；而臨床實踐指南是相對宏觀的指導(dǎo)臨床實踐的原則，它不涉及具體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療行為和責(zé)任規(guī)范[13]。

2.3 循證醫(yī)學(xué)信息體系模型類型

2.3.1 構(gòu)成 第2維度為信息體系模型類型。信息體系構(gòu)建在若干模型之上[14]。在循證醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域，信息體系通常由信息模型(information model)、術(shù)語模型(terminology model)和推理模型(inference model)等構(gòu)成[15-16]。

2.3.2 信息模型 是在特定領(lǐng)域里，存儲信息概念以及概念等級結(jié)構(gòu)，通?？捎媒y(tǒng)一模型語言(UML)的對象模型來表達[14，16]。它是術(shù)語模型和推理模型的基礎(chǔ)。不同循證醫(yī)學(xué)信息類型有著不同的信息模型，甚至同一種信息類型，因不同國家、機構(gòu)和開發(fā)商，可能采用不同的信息模型。如電子病歷信息模型在國際層面的研究就有HL7信息參考模型、openEHR信息模型、ISO13606參考模型等；術(shù)語模型有時又被稱為概念模型(concept model)或本體(ontologies)，它定義了信息模型中概念及概念的屬性，或是信息模型中信息實例的語義[14，17]。

2.3.3 術(shù)語模型 在醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域，術(shù)語模型的研究相對成熟，已形成了疾病、處理、藥物、解剖等特定領(lǐng)域的國際標(biāo)準(zhǔn)，且已被普遍采用。如國際標(biāo)準(zhǔn)國際疾病分類法第9版(International Classification of Diseases-9， ICD-9)，人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(the Systematic Nomenclature of Human and Veterinary Medicine, SNOMED)，醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical Subject Headings，MeSH)等。

2.3.4 推理模型 除了信息模型和術(shù)語模型這兩種常用的信息體系模型類型外，循證醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域中還有一種推理模型，對臨床證據(jù)的利用非常關(guān)鍵。推理模型多用于臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)和臨床路徑。推理模型是建立在信息模型、概念模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)存儲信息，利用知識、術(shù)語等推導(dǎo)出結(jié)論、決策和行為的模型[16]。20世紀(jì)80年代中期，荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)的研究人員開發(fā)了知識獲取和設(shè)計結(jié)構(gòu)(Knowledge Acquisition and Design Structuring，KADS)的方法就是在特定專業(yè)領(lǐng)域基本概念模型的基礎(chǔ)上建立概念模型的基本推理規(guī)則模型，進而實現(xiàn)部分智能解決特定問題的方法[18]。

2.4 循證醫(yī)學(xué)信息體系模型構(gòu)建過程

第3維度為縱向建立信息體系模型的構(gòu)建過程。在本體系統(tǒng)設(shè)計流程中，Pinto和Martin提出了通用本體構(gòu)建步驟為明確化(specification)、概念化(conceptualization)、形式化(formalization)、實施(implementation)和維護(maintenance)等[19]。在元數(shù)據(jù)系統(tǒng)設(shè)計流程中，都伯林核心元數(shù)據(jù)項目(Dublin Core Metadata Initiative)提出了構(gòu)建元數(shù)據(jù)文件的通用方法——都伯林核心應(yīng)用規(guī)范指南(Guidelines for Dublin Core Application Profiles，DCAP)。元數(shù)據(jù)文件的應(yīng)用規(guī)范框架包括描述某領(lǐng)域所要達到的目的，也即定義功能需求(functional requirements)；描述元數(shù)據(jù)及它們之間關(guān)系所表達的事物類型，也即構(gòu)建領(lǐng)域模型(domain model)；確定元數(shù)據(jù)語詞和使用規(guī)則，也即定義描述集合規(guī)范(description set profile)；定義用于編碼的語法，也即定義語法指南(syntax guidelines)和數(shù)據(jù)格式(data formats)[20]。這些信息模型構(gòu)建步驟基本一致，它們都遵循著組織機構(gòu)體系架構(gòu)(enterprise architecture)的Zachman框架。Zachman框架將信息體系架構(gòu)模型構(gòu)建過程，按照古希臘哲學(xué)家提出的從抽象概念到具體化實例的轉(zhuǎn)換過程，分為：標(biāo)識(identification)，明確體系架構(gòu)的范圍、目的和需求；定義(definition)，明確體系架構(gòu)的概念模型；表達(representation)， 明確體系架構(gòu)的邏輯模型；規(guī)范(specification)，明確體系架構(gòu)的物理模型；配置(configuration)和實例化(instantiation )，明確具體系統(tǒng)的運行配置和評估等[21]。Zachman框架也被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)信息體系[22]。本文在循證醫(yī)學(xué)信息體系構(gòu)建過程中，將Zachman框架法歸納為4個步驟：定義需求、構(gòu)建語義模型、構(gòu)建語法模型和系統(tǒng)實施。

3 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，最佳臨床證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)信息生命的靈魂，整個生命周期都是圍繞它在生長、輪回。從電子病歷、臨床研究的產(chǎn)生證據(jù)，到臨床文獻的表達證據(jù)，再到臨床實踐指南、臨床路徑的利用證據(jù)和反饋證據(jù)，環(huán)環(huán)相扣。從宏觀角度，明確循證醫(yī)學(xué)信息體系的框架結(jié)構(gòu)，有利于定位其中每一個實體部分的地位、作用以及相互關(guān)系，從而為建立循證醫(yī)學(xué)信息體系的頂層框架模型，通用結(jié)構(gòu)和語義語法表達并最終形成通用的循證醫(yī)學(xué)信息模型和各特定領(lǐng)域的專用信息模型。這樣，在循證醫(yī)學(xué)信息體系中，電子病歷、臨床研究、臨床文獻、臨床實踐指南和臨床路徑每個實體內(nèi)部信息可以更好地傳遞與共享，實體與實體之間，甚至與外部實體之間也能形成良好的語義和語法互通。

1 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, etal. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn′t[J].BMJ, 1996,312(7023):71-72.

2 Evidence-based Medicine[EB/OL].[2015-01-30].http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine.

3 Gary D.Friedman. Primer of Epidemiology[M]. McGraw: Hill Book Company,1987.

4 Thomas P.Guide to Clinical Preventive Services: report of the US preventive services task force[J].JAMA,1996,276(11):923-924.

5 Jeremy Howick, Iain Chalmers, Paul Glasziou,etal.Explanation of the 2011 Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM) Levels of Evidence (Background Document)[EB/OL].[2015-01-30].http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

6 GRADE Guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables[J]. Journal of Clinical Epidemiology, 2011,(64) : 383-394.

7 Information Architecture[EB/OL].[2015-01-30].http://en.wikipedia.org/wiki/Information_architecture.

8 Kat Hagedorn. Information Architecture Glossary[EB/OL].[2015-01-30].http://iainstitute.org/en/learn/resources/glossary.php.

9 The eClinical Forum1 and PhRMA EDC/eSource Taskforce. The Future Vision of Electronic Health Records as eSource for Clinical Research[EB/OL].[2015-01-30]. http://www.esi-bethesda.com/ncrrworkshops/clinicalResearch/pdfx/CatherineCeligrantPaper.pdf.

10 徐維,曹洪欣,邱君瑞.電子病歷用于臨床研究的元數(shù)據(jù)概念及語義建構(gòu)[J].情報學(xué)報, 2011, 30(6): 668-672.

11 Haynes R B. Studies, Syntheses, Synopses, Summaries, and Systems: the “5S” evolution of information services for evidence-based healthcare decisions[J].Evid Based Med, 2006, (11): 162-164.

12 臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)(征求意見稿)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報, 2009, 24(15) : 15-16.

13 Weiland DE. Why Use Clinical Pathways rather than practice Guidelines?[J]. Am J Surg, 1997,174(6):592-559.

14 Anders Bodelius, Johan Haraldson,Roxanne Heravi Khajavi,etal. Swedish GP Records in openSDE[R].Link?ping:Link?ping University,2005.

15 A L Rector, W A Nolan, S Kay. Foundation of an Electronic Medical Records[EB/OL].[2015-01-30]. http://www.opengalen.org/download/FoundationsofEMR.pdf.

16 Alan L Rector, Peter D Johnson, Samson Tu,etal. Interface between Information, Terminology, and Inference Models[M].Cascais: 8th Conference on Artificial Intelligence in Medicine in Europe, 2001: 314-323.

17 Terminology Model[EB/OL].[2015-01-31].http://en.wikipedia.org/wiki/Terminology_model.

18 (荷)貝梅爾(Bemmel，J.H.)，(美)穆森(Musen，M.A.)(編)，包含飛，鄭學(xué)侃(譯).醫(yī)學(xué)信息學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，2002.

19 Pinto SF,Martins JP. Ontologies: how can they be built?[J]. Knowledge Inform Syst,2004,(6):441-464.

20 Karen Coyle, Thomas Baker. Guidelines for Dublin Core Application Profiles[EB/OL].[2015-01-02].http://dublincore.org/documents/2009/05/18/profile-guidelines/.

21 About The Zachman Framework[EB/OL].[2014-01-02]. http://www.zachman.com/about-the-zachman-framework.

22 Public Health Informatics and Information Systems[EB/OL].[2014-01-02].https://apps.adcom.uci.edu/EnterpriseArch/Zachman/Resources/ExampleHealthCareZachman.pdf.

2015年《醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志》編輯出版重點選題計劃

2015年本刊將繼續(xù)以“學(xué)術(shù)性、前瞻性、實踐性”為特色，及時追蹤并深入報道國內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域前沿?zé)狳c，反映學(xué)科研究動態(tài)、展示學(xué)科應(yīng)用成果、引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展方向?，F(xiàn)對2015年度編輯出版重點選題策劃如下：

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥衛(wèi)生信息化

1 醫(yī)藥衛(wèi)生信息規(guī)劃與發(fā)展戰(zhàn)略；

2 公共衛(wèi)生、區(qū)域衛(wèi)生、基層衛(wèi)生信息化建設(shè)；

3 健康與社會保障數(shù)據(jù)服務(wù)；

4 居民健康卡示范工程和遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)；

5 藥品供應(yīng)與監(jiān)管信息化、藥品供應(yīng)保障信息系統(tǒng)建設(shè)；

6 國外醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)最新技術(shù)、成功經(jīng)驗。

二、醫(yī)學(xué)信息技術(shù)

1 健康大數(shù)據(jù)研究與應(yīng)用；

2 醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及信息互聯(lián)互通；

3 物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療技術(shù)與實現(xiàn)；

4 移動醫(yī)療服務(wù)與健康管理；

5 各類醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)信息互通與操作銜接；

6 醫(yī)學(xué)機構(gòu)知識庫構(gòu)建技術(shù)與方法。

三、醫(yī)學(xué)信息研究

1 醫(yī)學(xué)信息學(xué)學(xué)科發(fā)展及研究內(nèi)容的衍生、變化；

2 醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系和發(fā)展戰(zhàn)略；

3 醫(yī)學(xué)科技監(jiān)測與輿情監(jiān)測；

4 醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)整合、信息共享研究與實踐；

5 生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)挖掘與利用、知識發(fā)現(xiàn)技術(shù)與實現(xiàn)；

6 競爭情報方法、策略在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。

四、醫(yī)學(xué)信息組織與利用

1 醫(yī)學(xué)數(shù)字圖書館發(fā)展趨勢與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)；

2 醫(yī)學(xué)數(shù)字知識資源環(huán)境構(gòu)建及其管理系統(tǒng)建設(shè)；

3 泛在化醫(yī)學(xué)知識服務(wù)與決策咨詢服務(wù)；

4 醫(yī)學(xué)信息資源組織的關(guān)鍵技術(shù)與發(fā)展方向；

5 醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式創(chuàng)新及其評估；

6 醫(yī)學(xué)圖書館區(qū)域合作及資源共享模式研究。

五、醫(yī)學(xué)信息教育

1 醫(yī)學(xué)信息?？?、本科、研究生教育及繼續(xù)教育體制改革與模式創(chuàng)新；

2 醫(yī)學(xué)信息素養(yǎng)的培養(yǎng)與教育；

3 醫(yī)學(xué)信息職業(yè)崗位教育與培訓(xùn)；

4 國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育的先進經(jīng)驗及其借鑒。

(《醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志》編輯部)

Analysis on the Macro Framework of Evidence-based Medicine Information System

XUWei，

DepartmentofMilitaryInformationManagement,Nanjing200433,China

According to 3 dimentional model of evidence-based medicine information system, the paper establishes the framework of evidence-based medicine information system from 3 dimensions, life cycle, system model types, system model construction. It points out that the macro framework of evidence-based medicine information system is the basis for top design. The overall consideration for general structure and semantic expression of evidence-based medicine information model, generating general model of medical information will be a research direction and focus in medical information field.

Evidence-based Medicine(EBM); EBM information system;Macro framework

2014-05-06

徐維，第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)教研室副教授，碩士生導(dǎo)師，發(fā)表論文40余篇。

國家社會科學(xué)基金2013年資助項目“構(gòu)建基于本體的循證醫(yī)學(xué)知識管理體系”(項目編號：13BTQ12)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.03.001