利用遠程醫療服務開展對口支援的思考

尹 琳

(中日友好醫院 北京 100029)

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利用遠程醫療服務開展對口支援的思考

尹 琳

(中日友好醫院 北京 100029)

分析中日友好醫院2012年6月-2014年5月期間利用遠程醫療服務開展對口支援工作情況，從經濟效益和社會效益兩方面評價遠程醫療在對口支援工作中發揮的促進作用并提出思考和建議：加快基層醫療機構遠程醫療系統基礎建設，探索多樣化的幫扶帶教模式，將遠程醫療納入醫保范疇。

對口支援; 遠程醫療; 經濟效益; 社會效益

1 引言

長期以來，農村整體醫療服務能力滯后于經濟發展、東中西部醫療衛生資源不平衡、城鄉醫療服務水平差距明顯等，直接影響了我國衛生服務的公平性。特別是改革開放以來，我國醫療衛生事業發展走了一條高水平、低覆蓋道路，醫療衛生領域的不平等現象，不但沒有緩解反而更加嚴重。《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援制度。對口支援是大型公立醫院承擔的一項重要公益性任務。特別是2009年出臺的《城鄉醫院對口支援工作管理辦法(試行)》，將城鄉醫院對口支援作為新醫改重要任務，在全國廣泛實施，從而為逐步實現我國城鄉衛生均衡發展提供了一條有效途徑，同時可以促進衛生服務的公平、民主、經濟社會協調、和諧、可持續發展。2014年國家衛生計生委《關于進一步深化城鄉醫院對口支援工作的意見》(國衛醫發〔2014〕7號)明確指出，“利用遠程醫療服務開展對口支援，將遠程醫療服務體系建設納入區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，充分發揮遠程醫療服務在對口支援中的作用”。遠程醫療作為信息化的新型醫療服務模式，是降低醫療費用、提高服務效率、合理配置區域衛生資源的有效途徑，逐漸被政府、醫院管理者、醫學專家、患者及家屬普遍接受[1]。

作為國家衛生計生委直屬醫院，中日友好醫院高度重視對口支援工作，通過各種途徑幫助邊遠、民族地區解決“看病貴、看病難”問題。2012年國家衛生計生委遠程醫療管理培訓中心在該院成立。依托大型綜合醫院的醫療實力和國家級會診中心的技術優勢，該院把遠程醫療服務作為對口支援的一項常態工作，既為邊遠地區群眾提供了國家級專家團隊的診療意見，也帶動了當地基層醫療機構診療水平的提高。

2 利用遠程醫療服務開展對口支援情況

2.1 遠程會診咨詢

對近兩年中日友好醫院遠程會診工作量進行統計，2012年6月1日-2014年5月31日期間，該院為受援醫院開展遠程會診咨詢779例。提出申請的醫院以西部偏遠省區為主，主要集中在陜西省(238例，30.55%)，新疆自治區(139例，17.84%)，內蒙古自治區(85例，10.91%)，甘肅省(61例，7.83%)，西藏自治區(40例，5.31%)等地。兩年中，該院39個科室參與了對口支援單位的遠程會診，例次較多的臨床科室，見圖1。全院共有128名專家參加會診，超過具有副高級以上技術職稱醫師總人數的1/4。

圖1 與受援醫院開展遠程會診例次前10位的臨床科室

依托智能化的會診管理信息系統和規范的會診受理流程，該院對受援單位會診需求響應迅速、分診準確，會診平均等待時間為1.76天，其中，91.3%的普通會診在48小時內完成，64.4%的加急會診在4小時(半個工作日)內完成。通過遠程會診，779例病例中有642例(82.41%)明確了診斷，314例(40.30%)得到檢查建議，256例(32.86%)得到了用藥建議，87例(11.17%)得到了手術建議方案。會診后的病例跟蹤抽查顯示，該院專家會診意見總體采納率達到89.3%，未發生1例醫療差錯和糾紛；接受會診后，81.2%的患者無需轉往更高級別的醫療機構，留在屬地醫院繼續診治并康復出院。

2.2 遠程教育培訓

偏遠地區醫療水平欠缺，其主要原因在于醫務人員和技術骨干不足[2]。大醫院通過遠程醫療系統的技術和服務，整合醫學數據資源、專家資源，主動提供遠程醫學教育服務，可提高受援醫院的醫療水平。遠程教育培訓還能節約大型教學所需要的組織人員差旅、食宿、場地等支出，縮短培訓會議籌備所需要的時間。作為國家衛生計生委遠程醫療管理培訓中心所在單位，中日友好醫院建立了國家公益性遠程醫療教育培訓平臺，每天在線直播優質醫學教育培訓資源，面向全國各地基層縣級醫院的醫務人員免費開放并邀請知名的專家不定期開展學術講座，已轉播、直播400余課次。針對受援地區護理學科發展的個性化需求，該院在開展問卷調查的基礎上，為陜西、內蒙兩省的受援醫院專門開展了一對一護理管理課程。同時，該院還通過高清手術示教系統對受援醫院開展手術直播，演示先進、實用的外科術式，幫助受援醫院快速提高外科手術水平[3]。

3 利用遠程醫療服務開展對口支援的效益分析

3.1 經濟效益

遠程醫療服務在一定程度上減輕了受援地區群眾就醫的經濟負擔[4]。以遠程會診為例，779例遠程會診病例中，146例(18.8%)因所在屬地醫院設備及業務水平所限轉往更高級的醫療機構(以各地省屬三甲醫院為例)接受進一步治療，其中縣級醫院119例，地市級醫院27例；633例(81.2%)接受遠程會診后留在屬地醫院繼續治療。由表1分析可見，縣級醫院屬地治療患者結余住院費用約3 528 000元，地市級醫院屬地治療患者結余住院費用約1 022 400元，共計結余住院總費用4 550 400元，人均結余因轉診發生的住院費用約5 841元。每開展1例遠程會診，該院收取200～300元作為專家勞務費，僅相當于院內一次特需門診費用，不僅為邊遠地區患者節省了一大筆醫藥費用，而且免去了轉診治療交通、食宿等間接花費。

表1 遠程會診后留在屬地治療患者結余費用

3.2 社會效益

對受援醫院而言，除了直接聆聽援助醫院提供的遠程醫學教育課程外，參加一次遠程會診，也相當于一次業務培訓。以每次會診30分鐘計算，779次會診可以折合成369個學時的業務培訓。受援醫院也把遠程會診作為向專家學習疑難重癥診斷的良好契機，除經治醫生參加外，還組織醫務人員集體旁聽會診，一次會診，多人收獲。基層醫生帶著實際問題發起會診，通過視頻系統“面對面”地與專家交流并在后續的診療工作加以實踐、檢驗，業務能力得到迅速提升。借助遠程會診專家的指導，受援醫院提高了醫療服務質量，也贏得了當地群眾的認可。對援助醫院而言，遠程醫療顯著提高了與受援單位的交流頻率，也豐富了對口支援的工作內容[5]。通過進修培訓與遠程指導，幫助陜西省、內蒙古自治區的多家基層醫院建立了疼痛科、風濕免疫科、乳腺外科等專業科室。臨床科室和專家在媒體、網絡上的口碑，是受援醫院提請會診的參考依據，通過會診交流，一批中青年專家脫穎而出，他們不用親自深入受援地區，精湛的技術、良好的醫德在會診平臺上得到傳播。越來越多受援醫院的業務骨干在會診過程中找到了適合自己的“導師”，慕名來進修、學習。另一方面，定期通過遠程視頻系統與受援地區的醫院及醫療管理部門對話，更加直觀地了解受援地區的醫療需求，便于及時把技術、科研、人才方面的優勢輻射到邊遠地區，拓展了對口支援工作的深度和廣度。

4 思考

4.1 加快基層醫療機構遠程醫療系統基礎建設

2014年國家衛生計生委、國家中醫藥管理局提出，深化城鄉醫院對口支援工作，要逐步在支援醫院與受援醫院之間建立穩定的遠程醫療服務合作關系。對大多數地區而言，建設一套遠程醫療會診設備投入并不算高，安裝一套最低價位配置的遠程醫療系統(包括電腦、外設及接入設備)花費需1萬元人民幣左右，一般基層醫院可以承受。如果開展遠程培訓、手術示教、遠程重癥監護、遠程查房等，則需要更多投入。受區域經濟發展水平限制以及醫護人員和患者、家屬對遠程會診認知不足，目前中日友好醫院對口支援的基層醫院中，仍有一部分尚未建設遠程會診系統。除了大醫院提供無償捐助外，建議國家將遠程醫療系統建設納入對口支援下撥經費預算，對經濟欠發達地區予以一定的照顧和扶持。在軟件建設方面，開展遠程會診的基礎是醫療信息數字化，本質是遠程醫療信息共享[6]，需要加快醫療機構衛生信息化建設步伐，尤其是基層醫療機構信息化建設，加強信息標準化，減少遠程醫學重復性建設，為更廣泛和深入的遠程醫療奠定基礎。

4.2 充分發掘遠程會診系統功能，探索多樣化的幫扶帶教模式

除開展遠程視頻會診之外，會診系統還可以進行遠程教學查房、遠程病理及醫學影像診斷、遠程繼續教育等，是一種低成本、高效率的醫學教育培

訓平臺。在確保醫療安全和患者隱私的基礎上，有條件的大醫院可以開設遠程專家門診，打破傳統遠程會診僅限醫生與醫生交流、只見病歷不見病人的會診咨詢模式，由受援醫院將疑難重癥患者集中在一定時間，大醫院專家利用網絡診斷視頻系統向千里之外的患者直接問診，實時調用受援醫院的電子病歷和影像檢查資料，既有利于提高會診效率和效果，也有利于受援醫院更好地觀摩、學習大醫院的診療經驗。

4.3 將遠程醫療納入醫保范疇，為利用遠程會診開展對口支援創造良好的政策環境

目前，新疆自治區、內蒙古自治區、山東省和云南省等已經開始將遠程會診納入醫保，但國內大部分省區的遠程會診仍屬于自費醫療項目。在經濟欠發達的邊遠地區，數百元的會診費用對患者來說仍是一筆不菲的支出，導致遠程會診在推廣上仍存在一定難度。建議人力資源和社會保障部門等盡快出臺相關政策，積極協調物價部門，以相對簡單、操作成熟的遠程醫療服務項目為試點，將遠程醫療納入醫保范疇。逐步制定合理的醫保標準，確定合理的醫保報銷比例，探索分級遠程會診的激勵報銷政策，切實減輕受援地區廣大患者的經濟負擔，讓遠程醫療服務模式在經濟欠發達地區得到更好的普及和推廣，成為大醫院與受援醫院之間更加緊密的業務溝通紐帶。

5 結語

長期以來，我國地區間醫療衛生發展不平衡，目前國家發改委、衛生計生委開展的“省院合作”遠程醫療政策試點項目已經開始，各試點省份、醫院之間分別開展了不同形式的嘗試。試點工作從國家、省(區)層面開展遠程醫療工作，對偏遠和貧困地區急難重癥患者是很大的福音。試點工作還將有助于各地建立和完善遠程醫療的政策管理和醫療服務體系，實現省內、跨越省區的遠程醫療綜合應用。

1 溫浩,帕爾哈提·拜合提,姜小明,等.2萬例遠程醫療咨詢效益分析與思考[J].中國醫院，2012,16(6)：69-72.

2 張梅奎,蔣艷峰.走學科建設之路打造國家級遠程醫學服務平臺[J].中國數字醫學，2012,7(9)：10-12.

3 孫碧海,張鐵山,魯長濱.手術示教系統建設與應用[J].醫學信息學雜志,2013,34(1):38-41.

4 李艷,鄒卿云,尹傳東,等.農村邊遠地區遠程醫療的社會效益和經濟效益分析[J].中國衛生經濟，2009,28(12)：53-54.

5 顧玉芝,王燕森,王君.我院對口支援工作的實踐與思考[J].中日友好醫院學報，2013,27(1):57,61.

6 陳鈞.城鄉醫院對口支援別落下信息技術[J]. 中國信息界-e醫療，2010,(7)：4.

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《醫學信息學雜志》編輯部

Thinking on Counterpart Support through Telemedicine Service

YINLin,

China-JapaneseFriendshipHospital,Beijing100029,China

Based on analyzing counterpart support status through telemedicine in China-Japanese Friendship Hospital from June 2012 to May 2014, evaluates the function of telemedicine in counterpart support work from the aspects of social benefit and economic benefit. Suggestions are put forward, including speeding up the telemedicine system infrastructure in grassroots medical institutions, exploring a variety of medical education mode through telemedicine, bringing the telemedicine service fee into medical insurance, etc.

Counterpart support; Telemedicine; Economic benefit; Social benefit

2014-08-28

尹琳，助理研究員,發表論文17篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.03.013