績效考核對電子病歷首頁質量控制的影響*

何 偉 趙慧智 馬艷凱 馬云娜 王俊明

(河北省人民醫院 石家莊 050051)

?

績效考核對電子病歷首頁質量控制的影響*

何 偉 趙慧智 馬艷凱 馬云娜 王俊明

(河北省人民醫院 石家莊 050051)

為探討績效考核對電子病歷首頁質控的作用，隨機抽取河北省人民醫院2014年1-3月及2014年4-6月的電子病歷首頁各3 600份，統計并比較兩個時間段病案首頁錯誤填寫發生率，結果發現實行績效考核后病案首頁7項基本信息及7項醫療信息填寫錯誤率均下降，且具有統計學意義。

績效考核；電子病歷；病案首頁；質量；改進

1 引言

績效考核是指應用系統的方法、原理來評定和測量職工在本崗位上的工作行為與工作效果的一項動態性考評工作，其目的就是改善職工的組織行為，充分支持其積極性和潛能，提高滿意度和未來成就感。內部績效考核是醫院改革和發展的一項重要措施，是完善醫院激勵制度和約束制度的重要途徑。不僅是醫院人力資源管理的核心，也是醫院管理的重要組成部分，考核結果可為職工薪酬分配提供可衡量、相對客觀的參考依據[1]。

醫院信息系統是醫院現代化建設的新興熱點，是目前我國衛生信息化的重要內容。“十二五”衛生信息化建設工程規劃中明確指出，電子病歷系統是醫院信息化建設的核心，對國家衛生信息化建設具有重要意義。電子病歷是指醫院通過電子化方式記錄患者就診信息，包括病案首頁、病程記錄、檢查檢驗結果等[2]。因病案首頁質量是醫療質量的重要內容，而醫療質量又是醫院績效考核指標之一[3]，所以電子病歷的應用為醫院績效考核工作的開展提供了有力的工具，使得病案首頁質量的績效考核變得更高效、客觀、準確。2014年4月河北省人民醫院開始將電子病歷首頁質量納入臨床科室績效考核指標之一并進行研究分析，旨在探討績效考核對電子病歷首頁質量的影響。

2 資料與方法

2.1 資料來源

隨機抽取2014年1-3月和2014年4-6月的電子病歷首頁各3 600份質控，統計比較兩個時間段病案首頁錯誤填寫發生率。結果使用SPSS 17.0軟件統計，采用χ2檢驗。

2.2 電子病歷首頁缺陷的種類

(1)基本信息缺陷。共7項，分別為患者年齡寫錯、職業填錯、身份證號填錯、聯系電話填錯、工作單位及戶口地址填寫不詳細、聯系人及關系填錯。(2)醫療信息缺陷。共7項，分別為疾病主要診斷選錯；手術名稱書寫不規范，沒有按照部位(范圍)+術式+入路+器械(手法)+目的填寫；損傷、中毒外部原因填寫不確切；診斷符合情況選擇錯誤；入院病情填錯；離院方式填錯；血型填錯。

2.3 電子病歷首頁績效考核

每月病案統計室質控缺陷首頁的住院號，通過醫院信息系統將病歷的三級醫師、科室導入Excel表，經數據透視表進行統計，根據形成的量化指標對臨床醫師及科主任實行考核評分[4]。臨床醫師的考核：“缺陷首頁”指標權重為4%，即分值為4分,一份不合格首頁扣0.4分，扣完為止。科主任的考核：“缺陷首頁”指標權重為1%，即分值為1分，分子為科室填寫完整、準確的病案首頁份數，分母為該科質控的病案首頁份數，考核標準為達到100%不扣分，低于標準1%扣0.1分，扣完為止。臨床醫師的懲罰：“缺陷首頁”指標權重為4%，占臨床醫師當月獎金的4%，一份不合格首頁扣當月獎金的0.4%，扣完為止。科主任的懲罰：“缺陷首頁”指標權重為1%，占科主任當月獎金的1%；目標值為100%，低于標準1%扣當月獎金的0.1%，扣完為止。

3 結果與分析

3.1 基本信息缺陷比較

2014年4-6月與2014年1-3月相比，電子病歷首頁的7項基本信息缺陷率均下降，且有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩個階段電子病歷首頁基本信息缺陷比較

3.2 醫療信息缺陷比較

2014年4-6月與2014年1-3月相比，電子病歷首頁的7項醫療信息缺陷率均下降，且有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩個階段電子病歷首頁醫療信息缺陷比較

4 討論

4.1 績效考核改進電子病歷首頁的質量

研究顯示，將電子病歷首頁質量納入臨床醫師及科主任的績效考核指標后，電子病歷首頁7項基本信息及7項醫療信息的錯誤發生率均下降，其中錯誤發生率下降1.0%以上的病案首頁缺陷是工作單位及戶口地址填寫不詳細、疾病主要診斷選錯、手術名稱書寫不規范及損傷、中毒外部原因填寫不確切。說明績效考核可減少電子病歷首頁錯填現象，改進電子病歷首頁的質量。

4.2 績效考核的可行性及必要性

隨著醫療行業信息系統的逐步普及，電子病歷替代傳統醫療文書得以廣泛應用[5]，電子病歷系統互聯互通，能夠進行醫療信息的電子交換[6]，是數據充分利用的系統，使得質量控制及相互監督更加可靠有效[7]。河北省人民醫院利用電子病歷的數據共享性，通過醫院信息系統提取和歸集缺陷電子病歷首頁的三級醫師及科室，經加工計算，形成量化評價指標，實現對臨床醫師及科主任客觀的考核評價，從而使電子病歷首頁質量績效考核的高效、客觀、準確成為可行。病案首頁濃縮了整份病歷的重要內容，涵蓋了多種醫療信息，對醫療統計、醫療質量評估、臨床科研、醫療保險及醫療成本核算等都具有重要價值[8]；但部分臨床醫師不能充分理解病案首頁的重要性，不重視病案首頁的填寫，致使錯填現象普遍，質量差的病案首頁影響到醫療統計、醫療成本核算及院領導的管理決策。因此有必要、有條件將電子病歷首頁質量作為績效考核的指標之一，根據考核結果調整獎金分配，這引起了科主任及臨床醫師對病案首頁填寫的重視，激發工作積極性，電子病歷首頁錯填現象減少，質量得以改進。

4.3 完整的績效反饋是關鍵

充分、有效的溝通反饋是績效評價工作順利展開的重要手段[9]。實行電子病歷首頁績效考核前采用多種方法提高病案首頁質量，包括加強培訓，提高業務素質；嚴格按規范填寫病案首頁；加強對出科病歷的質控力度；做好信息反饋工作；提高病案管理的法律意識等[10]。但臨床醫師以工作繁忙為借口不參加培訓，不重視病歷的質控工作，不理睬質控人員的反饋信息，從而對病案首頁填寫概念不清，規則不明，致使病案首頁錯填現象普遍，質量較差。實行電子病歷首頁績效考核后，病案統計室每月將不合格病案首頁的統計結果反饋給臨床科室，上報質控辦公室及經核辦公室。質控辦公室核實后上報主管副院長，院領導進行及時、有效的通報，通過科主任會、醫院每周例會對考核結果進行點評，對科室及時表揚與批評，將病案首頁績效考核結果公開在院內網上，使全院職工了解考核動態。經核辦公室根據考核結果調整當月的獎金分配。如此由下至上、由點到面完整的績效反饋，榮譽與經濟手段雙管齊下的績效考核管理，使科主任及臨床醫師感受到壓力，意識到病案首頁填寫的重要性，主動尋找、發現問題并及時改正。臨床醫師對病案首頁填寫態度的改變，促進電子病歷首頁質量的改進。

4.4 不斷完善是保證

電子病歷首頁績效考核改變了臨床醫師填寫病案首頁的態度，使他們意識到自己的欠缺，包括對首頁主要診斷、主要手術、操作選擇的不理解，與首頁填寫相關的法律、法規的不了解等。臨床醫師及時反饋給病案統計室，病案統計室上報質控辦公室，由質控辦牽頭組織醫務處、病案統計室對臨床醫師多次開展相關知識的培訓、授課并進行考試測評，使臨床醫師熟知首頁填寫須知和相關法律、法規的內容，熟練選擇每份病歷的主要診斷及主要手術、操作，掌握首頁填寫的細則，從而減少電子病歷首頁錯填情況。績效考核使部分科主任意識到電子病歷首頁質量的重要性，主動要求病案統計室提供該科當月病案首頁的缺陷情況，及時總結、整理、改進，避免病案首頁缺陷的反復發生。病案統計室每月及時上報績效考核情況，醫院的績效反饋隨考核內容不斷調整與完善，院領導對病案首頁質量改善明顯的科室給予表揚和肯定，同時績效獎金又促進臨床醫師填寫病案首頁的認真態度。這種不斷完善的績效反饋使臨床醫師及科主任持續改進工作態度，從而保證電子病歷首頁質量的持續提高。

5 結語

電子病歷系統的應用使病案首頁質量的績效考核變得高效、準確、客觀，推動了績效考核的開展；電子病歷首頁質量的績效考核，極大提高了臨床醫師對病案首頁填寫的規范性、完整性、準確性，提高科主任對病案首頁填寫的重視及管理，促進了電子病歷首頁質量的改進。但臨床醫師及科主任對考核指標提出諸多建議，如考核指標科學、平等、公正的體現等，所以必須以科學發展的態度，不斷對考評工作中出現的問題加以研究，對量化考核評價指標和分值系統加以補充、修正和完善，這樣才能不斷提高電子病歷首頁績效考核工作的效益[11]。

1 李軍，劉建，于麗玲,等.北京三級醫院內部績效考核與薪酬分配機制期望意向比較研究[J].中國醫院管理，2011，31(8)：19-22.

2 顧松濤，徐衛國，是俊鳳,等.基于信息平臺的公立醫院科主任績效考核實證研究[J].中國醫院管理，2012，32(12)：30-32.

3 楊郁青，許亮業，王晨,等.電子病歷質量控制及其對策[J].醫學信息學雜志，2011，32(10)：20-22.

4 張霞，李彤娟，朱玉彥,等.新醫改政策下醫院績效考核的設計及運行實證研究[J].中國醫院管理，2011，31(5)：42-44.

5 孫歆.應用信息技術再造患者滿意度評價系統[J]. 醫學信息學雜志，2011，32(2)：38-41.

6 袁浩，姜明.美國電子病歷“有效使用” 評價指標體系[J]. 醫學信息學雜志，2013，34(4)：12-16.

7 鄧世洲，王秀民，劉帆.基于病種的結構化電子病歷探討[J]. 醫學信息學雜志，2012，33(7)：11-14.

8 余元龍，蘇韶生，程敏婷,等.運用多維度交叉索引技術分析病案首頁數據[J]. 醫學信息學雜志，2010，31(12)：31-33.

9 儲梁華，蘇穎奇，吉建偉.醫院臨床科室績效考核的實踐與思考[J].中國醫院管理，2012，32(5)：76-77.

10 孫曉佳.病案首頁填寫存在問題及改進措施[J].實用醫藥雜志，2011，28(2)：182-183.

11 李忠澤，馬建華，馬曉峰.公立醫院科主任量化績效考評的方案設計與實踐[J].中華醫院管理雜志，2013，29(2)：117-120.

Influence of Performance Evaluation for Quality Control of Front Sheet of Electronic Medical Records

HEWei,ZHAOHui-zhi,MAYan-kai,MAYun-na,WANGJun-ming,

ThePeople’sHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China

In order to discuss the function of performance evaluation for quality control of front sheet of electronic medical records, 3 600 front sheets from January to March in 2014 and 3 600 front sheets from April to June in 2014 are extracted randomly in Hebei People’s Hospital, their error rates are compared. The results show that the error rates of seven basic information and seven medical information in the front sheets decrease with statistical significance.

Performance evaluation； Electronic Medical Records(EMR)；Front sheet of medical records；Quality；Improvement

2015-01-12

何偉，主治醫師，發表論文10篇，參編論著5部。

河北省衛生與計劃生育委員會計劃內項目“電子病歷首頁質量控制及持續性改進方法的研究”(項目編號：ZD20140439)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.05.008