運動反饋訓練對偏癱患者上肢運動功能和日常生活活動能力的療效

孫瑩，花佳佳，施加加，羅艷，程會蘭，李周

偏癱患者的上肢和手運動功能障礙嚴重影響患者的作業能力、社會和心理功能，上肢和手的作業活動訓練是重要的康復治療內容，智能機械化的運動反饋訓練已逐步被應用到臨床康復中[1]，Armeo Spring就是一臺人機互動的上肢運動反饋訓練系統[2]。本研究觀察利用Armeo Spring上肢運動反饋訓練聯合常規康復訓練對偏癱患者上肢和手的運動功能和日常生活活動能力恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2014年12月在我院住院治療的偏癱患者52例，入選標準：均符合第四屆腦血管會議制定的關于腦血管病診斷標準，并經影像學檢查證實；脫離偏癱后急性期，病程1～5個月，情緒和生命體征穩定；單側肢體偏癱，且患側上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，無明顯的認知功能障礙和視覺聽覺功能障礙，積極配合康復訓練；均簽署知情同意書，并通過院倫理委員會許可。52例隨機分為2組各26例，①觀察組，男16例，女10例；年齡(64.64±7.19)歲；病程(3.05±1.23)個月；腦梗死18例，腦出血8例；左側12例，右側14例。②對照組，男14例，女12例；年齡(65.01±6.33)歲；病程(2.85±1.08)個月；腦梗死16例，腦出血10例；左側10例，右側16例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均給予為期5個月的常規康復訓練：肢體功能訓練(上肢功能訓練、從仰臥位到床邊坐起訓練、坐位平衡訓練、站起與坐下訓練、站立訓練、行走訓練)，40min/次，每天2次；物理因子治療(患側下肢、上肢和手內在肌功能性電刺激、上肢肌肉信息生物反饋治療)20min/次，每天各1次；徒手作業治療(練習擰螺絲、插木棒、擦窗戶、擦桌子、洗臉、吃飯、喝水、穿衣和購物等)，30min/次，每天1次；手內肌功能訓練(對蚓狀肌、骨間背側肌、骨間掌側肌、小指展肌、拇長短屈肌、拇收肌、拇對掌肌、拇短展肌和拇對掌肌進行有針對性的牽伸訓練和力量加強訓練)，30min/次，每天1次。對照組在常規康復的基礎上增加下午的徒手作業治療，30min/次，每天1次；觀察組在常規康復的基礎上增加Armeo Spring上肢運動反饋訓練系統(瑞士Hocoma AG公司)進行上肢和手的作業活動康復訓練，30min/次，每天1次。①治療師確定患者上肢的運動障礙的類型和由機器人進行的具體訓練項目，并根據患者上臂、前臂和手的長度和直徑進行硬件模塊組配調整和訓練程序軟件設置；②根據每一個項目所需要患者上肢和手的動作成分，治療師針對患者的運動障礙選擇模擬作業活動或者競技類運動的游戲(每個項目訓練的時間一般為3～5min)；如澆花、野外打鳥等游戲；③訓練過程中根據患者的表現和反饋，治療師可以對游戲的難度進行調整或者更換訓練項目，同時對患者上肢和手的運動模式提出改進性建議和必要的鼓勵，對于手部痙攣嚴重的患者，暫不進行手部抓握力量的反饋練習，先多進行腕關節的背伸反饋訓練；④出現任何危害患者生命健康或者令患者感覺不適的情況下終止訓練，查明原因對癥處理后再次進行訓練。

1.3 評定標準 ①上肢和手的主動關節活動度測量(active range of motion, AROM)，使用關節活動度量角器對患者患側肩關節前屈、外展和外旋，肘關節最大伸展，腕關節背伸進行主動關節活動度進行測量；②采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)中的上肢項，對偏癱患者的上肢和手的運動功能進行評定，總分66分，分值越高代表功能越好；③改良Barthel指數(modify Barthel index, MBI)評價偏癱患者的日常生活活動能力；④簡易上肢機能檢查(simple test for evaluating hand function, STEF)[3]，全套測試共10項，分別將10項物品從一處拿起，經過標準距離后放在指定位置。根據完成動作的時間長短來獲得分值，每項分值為0～10分，滿分100分，得分越高代表手功能越好。

2 結果

治療過程中缺失對象治療后的評定結果采用均值替換法填補：觀察組缺失2例(7.69%)，對照組缺失1例(3.85%)，2組缺失率均<20.00%，總樣本缺失率<5.77%。

治療后2組患者AROM、STEF、FMA和MBI評分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)，見表1～3。

組別n時間前屈外展外旋觀察組24治療前35．88±11．0530．30±7．5112．46±6．22治療后59．06±20．46bc40．11±12．86ac25．11±13．77bc對照組25治療前38．14±10．6428．11±8．3614．70±7．12治療后52．00±17．41a35．66±12．01a19．47±10．01a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

組別n肘關節最大伸展治療前治療后腕關節背伸治療前治療后觀察組24-27．11±14．33-11．26±7．76ab11．33±6．5423．06±10．46ab對照組25-24．34±13．20-16．33±9．41a13．41±7．3820．00±9．41a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后STEF、 FMA和MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

研究證實人體的大腦有高度的可塑性和重組能力[4]，運動反饋訓練不僅可以改善關節運動功能，而且可以增加感覺信息的輸入，通過大腦其他部位代替受損傷的腦組織行使其原有功能[5]。

Armeo Spring上肢運動反饋訓練系統是由類似人體上肢和手的減重機械手臂和可視智能顯示終端構成[6]，內置軟件提供多樣化趣味性的視聽覺反饋的作業活動訓練(做游戲)，減重機械手臂通過實時采集患者的上肢和手的主動運動數據，機械臂中的彈簧裝置可以使患者上肢處于減重狀態下進行人機配合的作業活動訓練。該訓練不僅對偏癱患者具有較高針對性和趣味性，注重肢體的協調性訓練和上肢活動的范圍、速度和耐力，而且可以盡早的介入患者的上肢和手的主動功能訓練。

本次研究的結果顯示：治療后觀察組患者的FMA評分較對照組有明顯提高，反映了觀察組患者上肢和手的異常運動模式恢復較對照組更好，作用機制可能是上肢機器人可以在減重的前提下進行上肢的功能訓練，降低了對患者肩關節的前屈、外展、外旋主動肌和肘關節的屈伸、旋前、旋后主動肌的肌力要求和體力要求，抵消了重力因素對上肢主動訓練的影響，可以使患者更早更充分的進行上肢大范圍的分離動作的重新學習和反復練習，并通過客觀的評估數據及時增加訓練項目的難度或更換訓練項目[7]；治療后觀察組患者的患側肩關節前屈、外展和外旋，肘關節最大伸展，腕關節背伸的AROM和STEF評分均較對照組有明顯提高，肩關節前屈、外展和外旋，肘關節伸展，腕關節背伸的主動關節活動度是大多數偏癱患者較難完成的動作，其恢復具有很好的代表性，也是一項偏癱運動質量恢復的體現。STEF量表側重點對患者手和上肢活動的協調和速度的評價[6]，定量評價偏癱患者手的取物過程中手指屈伸、抓握，拇指對掌、捏、夾等各種動作的質量，反映了觀察組患者的手和上肢精細作業活動能力較對照組恢復的更好，作用機制可能是通過上肢運動反饋訓練針對性的、由易到難和大量重復的主動訓練，同時通過模擬日常作業活動的游戲項目，使患者充分認識到正確進行日常作業活動的方法和技巧，促進患者的精細作業活動能力的恢復[8]。治療后觀察組患者的MBI評分較對照組有明顯提高，兩組評分差異主要集中在需要上肢運動成分的項目中，如修飾、洗澡、吃飯、穿衣、用廁等方面，觀察組患者在這些方面的普遍得分高于對照組，Armeo Spring上肢運動反饋訓練不僅可以吸引患者注意力，而且游戲的成就感增加了患者康復的自信心，有助于患者盡早的樹立康復的信心和主動康復的意愿，提高患者的對康復治療的接受度和依從性，以及減重下的主動運動訓練和日常生活活動的重新再學習[9]。本次研究結果與Colomer等[7]于2013年利用Armeo Spring對慢性期腦卒中患者的研究結果接近，Colomer等研究結果顯示患者的改良Ashworth量表、Fugl-Meyer運動功能量表、運動評估量表、手動功能測試和Wolf運動功能測試均有明顯改善。

Armeo Spring上肢運動反饋訓練系統臨床上適用于有主動活動的上肢各關節，同時對認知、感覺和手眼協調有一定的要求，可有效減輕腦卒中患者訓練時的體力負擔，并且可以根據患者情況設定精細化個性化的訓練方案。同時需要注意的是，該反饋訓練系統亦有自身的局限性，例如各關節可調的活動范圍較人體的關節活動度小，同時游戲設計也非面面俱到，治療過程中不能過度依賴設備，應充分發揮治療師自身的創新能力。綜上所述，Armeo Spring上肢運動反饋訓練聯合常規康復訓練可改善偏癱患者上肢運動功能及日常生活活動能力，既可以改善關節活動范圍，提高肌力，改善手指協調性，又可以刺激肢體的關節位置覺，促進運動覺恢復，改善患者的日常生活活動能力。

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