鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度影響因素的多層線性模型分析

魏華林張 宏 陳哲娟 劉金峰

1.國家衛生計生委人才交流服務中心 北京 100097 2.國家食品安全風險評估中心 北京 100022

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·專題研究·

鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度影響因素的多層線性模型分析

魏華林1張 宏1陳哲娟1劉金峰2

1.國家衛生計生委人才交流服務中心 北京 100097 2.國家食品安全風險評估中心 北京 100022

目的：調查東、中、西部鄉鎮衛生院醫務人員薪酬水平及滿意度的差異，運用多層線性模型(Hierachical Linear Modeling, HLM)探討影響薪酬滿意度的因素，并提出改善建議。方法：采取整群抽樣方法抽取東、中、西部9個縣的104家鄉鎮衛生院和909名醫務人員進行調查，采用描述、方差分析和多層線性模型等統計方法進行分析。結果：2011年調查地區鄉鎮衛生院醫務人員平均年收入為28 324元，5點量尺上的薪酬滿意度為2.77，處于不滿意水平，三個地區薪酬水平(F=140.16，P<0.001)和薪酬滿意度(F=240.84，P<0.001)的差異均具有統計學意義，其中東部最高，西部次之，中部最低。HLM分析表明，薪酬滿意度個體層面的影響因素包括從業時間和日工作量，鄉鎮衛生院層面的影響因素包括是否實行收支兩條線、月均出院人數和財政撥款收入等。結論：鄉鎮衛生院醫務人員薪酬水平和薪酬滿意度偏低，東、中、西部區域差異大，可以從完善收支管理制度、績效工資制度等方面來提升鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度。

鄉鎮衛生院； 醫務人員； 薪酬滿意度； 多層線性模型

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務網的樞紐，隨著新一輪醫療衛生體制改革的推進，鄉鎮衛生院的運行機制發生了重大變化。隨著藥品零差率銷售、公共衛生服務均等化、收支兩條線管理等醫改政策在鄉鎮衛生院的逐步推開，公共衛生服務補助、基本藥物零差率補助成為鄉鎮衛生院收入的重要來源[1]，而醫療服務收入所占比重有所下降。鄉鎮衛生院收入結構的變化會給鄉鎮衛生院醫務人員的薪酬水平及結構、福利待遇等帶來相應變化。薪酬滿意度是個體對其薪酬(涵蓋薪酬的多個方面)所持有的積極或消極情感態度水平[2]，是一種主觀感受。研究表明，薪酬滿意度直接影響醫務人員的工作滿意度，也是影響醫務人員行為最重要的因素之一，因此研究醫務人員薪酬滿意度及其影響因素具有重要的意義。[3-7]本研究分別在我國東、中、西部各選取了兩個省份，調查鄉鎮衛生院醫務人員的薪酬水平及滿意度，并重點探討影響薪酬滿意度的因素，為構建符合我國農村基層衛生特點的醫務人員薪酬機制提出相應建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

將抽樣的目的性與樣本可得性結合，采用整群抽樣方法抽取東、中、西部各兩個省，每個省份抽取1～2個縣，將所抽縣的所有鄉鎮衛生院納入調查對象。東部抽取北京、山東2個省(市)，選取北京市懷柔區、山東省臨沭縣和費縣的所有鄉鎮衛生院；中部抽取河南、黑龍江2個省份，選取河南商城縣、黑龍江嫩江縣的所有鄉鎮衛生院；西部抽取青海、廣西2個省區，選取青海尖扎縣和互助縣、廣西柳江縣和容縣的所有鄉鎮衛生院。

1.2 資料來源

向鄉鎮衛生院負責人發放自行設計的“鄉鎮衛生院基本情況調查表”，從基本情況、服務提供情況、收支情況等方面開展調查；向鄉鎮衛生院醫務人員發放自行設計的“鄉鎮衛生院醫務人員薪酬情況調查表”，從基本情況、工作情況、工作滿意度和薪酬滿意度等方面開展調查。其中，調查表中的薪酬滿意度采用 5 點評分法， 1～5分別表示“非常不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”和“非常滿意”。

調查問卷由各鄉鎮衛生院負責人和醫務人員自行填報，縣(區)衛生局負責組織、協調。經課題組統一培訓的調查員負責問卷調查現場的指導、問卷回收及問卷回答情況核對。共發放問卷1 035份，剔除部分信息報告不全的問卷，共獲得有效問卷950份，問卷有效率為91.8%。剔除本研究不關注的工勤人員41人，最終有104所鄉鎮衛生院、909名醫務人員(臨床醫生、護士、藥劑師、醫技人員、專職公共衛生服務人員)納入最終分析(表1)。

表1 調查樣本分布情況

1.3 影響因素選擇及模型設定

1.3.1 變量選擇

本研究中數據存在嵌套結構，即鄉鎮衛生院醫務人員水平的變量嵌套于鄉鎮衛生院水平，不符合傳統線性回歸方差齊性和獨立分布的基本假設，傳統線性模型在分析嵌套數據時會產生系統性誤差[8]，多層線性模型(Hierarchical Linear Modeling，HLM)彌補了傳統回歸分析在處理嵌套數據時的局限性。本研究采用兩層HLM作為分析模型，研究鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度的影響因素。第一層為醫務人員，第二層為鄉鎮衛生院。本研究對近年來涉及鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度的文獻進行歸納，將文獻中廣泛提及的因素都納入分析中。

醫務人員變量包括基本情況(性別、年齡、學歷、所屬崗位、衛生專業技術職稱)、工作情況(從業時間、年度工資收入、日工作量)。其中，性別、學歷、所屬崗位和衛生專業技術職稱為分類變量，將其設置為啞變量(表2)。

鄉鎮衛生院變量包括基本情況(下屬村衛生室數量、是否實行收支兩條線管理、人員核定編制數)、服務提供情況(編制床位數、月均門診人次數、月均出院人數、次均門診費用、次均住院費用)、收支情況(財政撥款收入、醫療服務收入、總支出)。所有數據年份為2011年，均來自醫務人員自行填報。其中，是否實行收支兩條線管理是分類變量，將其設置為啞變量(表2)。在HLM中將下屬村衛生室數量、人員核定編制數、服務提供情況和收支情況中的所有連續數據都轉化為標準分數，以消除不同單位量綱的影響。

表2 分類自變量啞變量設置表

1.3.2 模型設定

零模型(null model)是HLM的第一步，用于判斷是否有必要進行多層分析。零模型的第一層和第二層都不含預測變量，通過把方程分解為個體差異部分和組間差異部分，并計算組內相關系數(The intraclass correlation coefficient, ICC)。ICC值越接近 1，表示因變量的總體差異 (τ00+σ2) 中可以被組間差異τ00所解釋的部分越多，組間效應不能忽略，如果ICC值大于 0.059， 就有必要進行多層分析。[9]零模型(模型1)的表達式為：

層1方程：Y(薪酬滿意度)=β0j+rij，式中rij～N(0，σ2)

層2方程：β0j=γ00+uoj，式中u0j～N(0，τ00)

在模型1的第一層方程中分別納入基本情況變量(模型2)，再納入工作情況變量(模型3)，考察醫務人員個體因素對薪酬滿意度的影響。模型2-3中自變量對薪酬滿意度的影響(斜率)在各鄉鎮衛生院間保持恒定。隨機效應協方差模型[10](模型2-3)的表達式為：

層1方程：Y(薪酬滿意度)=β0j+β1j(性別)+β2j(年齡)+β3j(本科及以上)+β4j(大專)+β5j(臨床醫生)+β6j(護士)+β7j(專職公共衛生服務人員)+β8j(醫技人員)+β9j(高級) +β10j(中級) +β11j(初級)+β12j(從業時間)+β13j(年度工資收入)+β14j(工作量)+rij

層2方程：β0j=γ00+uoj；β1j=γ10；β2j=γ20；β3j=γ30；β4j=γ40；β5j=γ50；β6j=γ60；β7j=γ70；β8j=γ80；β9j=γ90；β10j=γ100；β11j=γ110；β12j=γ120；β13j=γ130；β14j=γ140

在模型3的基礎上，在層2方程中依次納入基本情況變量(模型4)、服務提供情況變量(模型5)、收支情況變量(模型6)，考察鄉鎮衛生院層次因素對薪酬滿意度的影響。模型4-6均屬于非隨機變動斜率模型[10]，其表達式為：

層1方程：同模型3

層2方程：β0j=γ00+γ01(下屬村衛生室數量)+γ02(是否實行收支兩條線)+γ03(核定編制數) +γ04(編制床位數)+γ05(月均門診人次數)+γ06(月均出院人數)+γ07(次均門診費用)+γ08(次均住院費用)+γ09(財政撥款收入)+γ010(醫療服務收入)+γ011(總支出)+uoj；β1j=γ10；β2j=γ20；β3j=γ30；β4j=γ40；β5j=γ50；β6j=γ60；β7j=γ70；β8j=γ80；β9j=γ90；β10j=γ100；β11j=γ110

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0對數據進行描述統計分析和方差分析，采用HLM 6.08進行多層線性模型分析。

2 結果

2.1 基本情況

調查地區鄉鎮衛生院醫務人員平均年齡為37歲，職稱集中在初、中級(80%以上)，高級職稱占比很少(只有1名正高職稱)，從業時間分布較為均衡。東、西部地區80%左右的醫務人員學歷集中在大專和本科，中部地區80%的醫務人員學歷集中在大、中專和高中(表3)。

表3 鄉鎮衛生院醫務人員基本情況表(n,%)

2.2 薪酬水平及薪酬滿意度

2011年調查地區鄉鎮衛生院醫務人員薪酬水平為28 324元，遠低于同年城鎮單位就業人員的平均工資(41 799元)。[11]方差分析結果表明，東、中、西部地區醫務人員薪酬水平存在顯著差異(F=140.16，P<0.001)。兩兩比較表明，東部最高，西部次之，中部最低。

在薪酬滿意度方面，調查地區鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度為2.77，處于“不滿意”和“一般”之間。東、中、西部地區醫務人員的薪酬滿意度也存在顯著差異(F=240.84，P<0.001)。兩兩比較表明，東部最高，西部次之，中部最低。東部地區薪酬滿意度處于“滿意”和“一般”之間，西部和中部地區薪酬滿意度處于“不滿意”和“一般”之間(表4)。

表4 不同區域的薪酬水平和薪酬滿意度

2.3 薪酬滿意度影響因素的多層線性模型分析

采用限制性最大似然估計法(Restricted Maximum likelihood，REML)估計模型中的回歸系數參數和方差，以White提出的穩健標準誤(robust standard error)作為檢驗的基礎。[12]

首先，考察兩層均不納入任何自變量的零模型(模型1)，結果發現，第二層的鄉鎮衛生院方差F為0.31089(P<0.001)，對薪酬滿意度的影響具有統計學意義。根據ICC=σ2/(σ2+τ00)計算出ICC值為65.96%，表明醫務人員薪酬滿意度的總變異中有65.96%來自鄉鎮衛生院之間的差異，說明存在較大的組間異質性，有必要采用多層線性模型進行分析。

其次，考察只有個體層次變量的隨機效應協方差模型,結果發現，從業時間對薪酬滿意度有負向影響，從業時間越長，薪酬滿意度越低；日工作量對薪酬滿意度的影響為負，日工作量越大，薪酬滿意度越低。

最后，考察加入鄉鎮衛生院層次變量的非隨機變動斜率模型,結果發現，加入鄉鎮衛生院基本情況后(模型4)，個體層次的預測變量未發生變化，是否實行收支兩條線、人員核定編制數對薪酬滿意度有正向影響，下屬村衛生室數量對薪酬滿意度有負向影響；加入鄉鎮衛生院服務提供情況后(模型5)，模型4中顯著的預測變量仍舊顯著，月均出院人數對薪酬滿意度有正向影響；加入鄉鎮衛生院收支情況后(模型6)，下屬村衛生室數量和人員核定編制數的影響不再顯著，財政撥款收入有正向影響。綜上，影響薪酬滿意度的個體層次因素包括從業時間、年度工資收入和日工作量，鄉鎮衛生院層次因素包括是否實行收支兩條線、月均出院人數和財政撥款收入(表5)。

表5 薪酬滿意度影響因素HLM分析結果(相關系數)

注：隨機效應成分中的結果為未標準化的殘差估計，均為P<0.001；﹡表示P<0.05，﹡﹡表示P<0.01,﹡﹡﹡表示P<0.001。

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院薪酬水平和薪酬滿意度低，區域差異大

調查發現鄉鎮衛生院醫務人員薪酬水平較低，遠低于同年城鎮單位就業人員平均工資，并且有顯著的區域差異，東部地區薪酬水平最高，西部次之，中部最低。這一結果與2011年國家財政對東、中、西部醫療衛生機構的補助力度基本一致：2011年東、中、西部醫療衛生機構數分別為34.2萬個、31.5萬個和29.7萬個，醫療衛生機構的財政補助收入分別為1 079萬元、542萬元和664萬元，每家醫療衛生機構補助分別為31.5萬元、17.2萬元和22.4萬元[13]，東部最多，中部最少。在最能直接反映醫務人員薪酬水平的人員經費支出中，2011年東部為2 308萬元，中部為978萬元，西部為928萬元，同期東、中、西部衛生人員數分別為373萬人、267萬人和221萬人[13]，衛生人員人均經費支出分別為6.2萬元、3.7萬元和4.2萬元，同樣是東部最多，中部最少，也與本研究調查結果一致。

薪酬水平的結果也與薪酬滿意度一致，東部地區薪酬滿意度略高于“一般”，中、西部地區薪酬滿意度在“不滿意”以下，且與薪酬水平存在著一致的區域差異，東部薪酬滿意度最高，中部最低。

3.2 薪酬滿意度主要影響因素分析

3.2.1 收支兩條線管理對提高薪酬滿意度有促進作用，但薪酬滿意度處于較低水平

本研究發現，收支兩條線管理對薪酬滿意度有正向影響。通過實施“核定任務、核定支出、績效考核補助”的財政補償政策，在強化政府職能、保證基層醫療衛生機構公益性方面發揮了重要作用。收支兩條線管理將醫務人員收入與鄉鎮衛生院業務收入脫鉤，醫務人員收入不再受業務收入波動的影響，采用績效考核補助保證了醫務人員的基本收入的穩定性，從而提高了薪酬滿意度。

但收支兩條線管理也帶來了一些問題，收支兩條線制度下，要求基層醫療收入全部上繳財政，再按實際需求核定支出。但醫院業務支出復雜并且專業性強，不少地方財政統得過死，影響了基層醫療衛生機構的發展。同時，實行收支兩條線后，醫務人員的收入與勞動量不直接掛鉤，而是與當地事業單位平均工資水平相銜接。在此基礎上，再根據政府部門設計出的績效考核辦法實行激勵。事實上，績效分配之間的差距非常小，一些基層醫療衛生機構工作人員吃“大鍋飯”，同崗位的工作人員的工資水平以及其他待遇水平相同。[14]這種財務管理模式可能會打擊部分醫務人員的工作熱情。這也許就是實行收支兩條線管理雖然有利于提高薪酬滿意度，但薪酬滿意度仍然處于“一般”和“不滿意”水平的原因。

3.2.2 日工作量增加與績效考核制度的不完善共同導致了薪酬滿意度的低下

鄉鎮衛生院醫務人員日工作量越大，其薪酬滿意度越低。通過訪談了解到，這與實行收支兩條線后沒有建立起科學的績效考核管理制度有關，日工作量并沒有很好地體現在績效考核中。收支兩條線管理意味著醫務人員薪酬水平與鄉鎮衛生院業務收入脫鉤，醫務人員失去了很大一部分收入來源，而取而代之的績效工資制度又沒有建立起來。一方面，績效工資占醫務人員收入的比重過低，對醫務人員的激勵作用不明顯；另一方面，績效考核沒有拉開收入差距，反而是平均主義的分配政策，干多干少一個樣。在形同虛設的績效工資制度里，工作量的高低與收入高低關聯不大，員工積極性必然下降。

3.2.3 財政補助不足和績效工資的不合理共同影響了薪酬水平及薪酬滿意度

鄉鎮衛生院醫務人員年收入水平正向影響薪酬滿意度，這符合我們的一般認識，薪酬水平的高低直接決定了薪酬滿意度的高低。由于縣財政是鄉鎮衛生院政府補償的主要來源，而各地區(縣)的經濟發展差異較大，財政實力各不相同，進而影響對基層醫療衛生機構的補償。另外，當前鄉鎮衛生院大部分都實行了績效工資制度，但還不夠完善，基礎性績效工資和獎勵性績效工資存在比例限制，收支結余可用于績效獎勵的較少。可以說這兩方面的因素共同決定了醫務人員的薪酬水平，進而影響其薪酬滿意度。

4 建議

4.1 加大政府投入，因地制宜完善收支管理制度

實行收支兩條線后，鄉鎮衛生院的收入主要來自政府投入，如果政府投入不能足額到位，收支結余就無從談起，職工也就不能獲得相應的福利和獎金。[15]因而要大力加大政府投入，協調好中央、省級與地方財政投入的關系，保證財政補償到位，加強政府補助資金的監管，完善補償機制。

收支兩條線并不能一刀切，考慮到東、中、西部基層醫療衛生機構的狀況和運行特點的不同，可以探索實行分類管理，合理調整財政投入的方向和項目。對于服務人口多、半徑小、需求高的地區，可采取定額補助方式，財政投入重點投向基礎設施建設、離退休人員和培訓經費、人員基本工資、基本公共衛生服務補助經費，而運行經費和人員績效工資主要由服務收入補償，逐漸向“辦事養人”方式轉變。對于偏遠地區基層醫療衛生機構，可實行“養人辦事”的補助方式。

4.2 建立科學合理的績效工資制度

一是突破工資總額限制，績效工資總量不再封頂，提高收支結余中用于人員績效工資的上浮幅度；二是調整績效工資結構，提高獎勵性績效工資占比，降低基礎性工資的比重，提高加班費、值班費等福利，拉大績效工資差距，增強績效工資的激勵作用，打破“大鍋飯”和平均主義；三是完善績效考核制度，充分考慮到崗位、績效、職稱、工作量、技術水平、風險、責任等較為全面的分配要素及其對工作水平貢獻的權重，制定內部績效考核工資分配辦法，加大高層次人才、業務骨干和做出突出貢獻人員的分配傾斜力度，通過分配制度的改革最終體現出工作人員的勞務價值，從而達到有效的激勵，切實保證服務質量和工作效率。

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(編輯 趙曉娟)

Influencing factors on remuneration satisfaction of medical staffs in township health centers: Based on Hierarchical Linear Model

WEIHua-lin1,ZHANGHong1,CHENZhe-juan1,LIUJin-feng2

1.HealthHumanResourceDevelopmentCentre,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100097,China2.ChinaNationalCenterforFoodSafetyRiskAssessment,Beijing100022,China

Objective: To conduct a survey on the difference in medical staff remuneration level and satisfaction within the eastern, central and western township health centers, explore the influencing factors on remuneration satisfaction, and put forward some suggestions. Methods: 909 medical staff and 104 township health centers from 9 counties in the eastern, central and western regions were investigated. The Descriptive, ANOVA and Hierarchical Linear Model (HLM) methods were used to analyze the survey results. Results: Average annual medical staff remuneration was 28 324 Yuan in 2011 and the remuneration satisfaction was 2.77 in five-point scale. The difference between the remuneration level (F=140.16，P<0.001) and remuneration satisfaction (F=240.84，P<0.001) among three regions was statistically significant. The HLM analysis indicated that the working time, workload per day in individual level and whether by practicing the policy of separation between revenue and expenditure, the number of average monthly discharged patients and the fiscal appropriation income in the township health centers level affected the remuneration satisfaction. Conclusions: The medical staff remuneration level and satisfaction in the township health centers were low, both having a great regional difference. Therefore, the improvement of the medical personnel remuneration satisfaction is obtained through improving the revenue and expenditure, and the performance-based pay system.

Township health centers; Medical staff; Remuneration satisfaction; Hierarchical Linear Modeling

國家自然科學基金(71173159) 作者簡介：魏華林，男(1987年—)，碩士，主要研究方向為衛生人力資源管理。E-mail: weihualin@hhrdc.com

劉金峰。E-mail: liujf@moh.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.004

2015-06-05

2015-07-15