鄉鎮衛生院護理人員工作現狀及離職意愿研究

張 歡潘 文 閆 鏑 趙 洋 張敏敏 劉曉云

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.北京大學腫瘤醫院 北京市腫瘤防治研究所 北京 100142

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·專題研究·

鄉鎮衛生院護理人員工作現狀及離職意愿研究

張 歡1,2潘 文2閆 鏑3趙 洋2張敏敏2劉曉云2

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.北京大學腫瘤醫院 北京市腫瘤防治研究所 北京 100142

目的：描述鄉鎮衛生院護理人員工作現狀和離職意愿，并分析工作量和工作內容對離職意愿的影響，為改善基層護理工作提出建議。方法：采用多階段分層整群隨機抽樣，對我國三個省45家鄉鎮衛生院的167名護理人員進行問卷調查，并深度訪談44名護理人員。結果：深化醫改以來，農村基層護理人員工作量增加，62%認為自己的工作量大。護理工作占護理人員平均工作時間的60%；公共衛生服務工作占平均工作時間的21%。30%的被調查者具有離職意愿。在控制省份、工作量、婚姻狀況、編制、文化程度和從醫年限等混雜因素后，公共衛生服務參與情況與護理人員離職意愿顯著相關(P<0.05)。結論：醫改后鄉鎮衛生院護理人員工作內容擴展、工作量增加，工作內容的擴展降低了護理人員的離職意愿。

鄉鎮衛生院； 護理人員； 工作內容； 工作量； 人員保留

護士處于基層衛生服務一線崗位，新醫改的提出為護理工作的發展建設提供了契機和平臺。新醫改政策中對于護理改革的內容很少，這也意味著護理學科的發展在醫改中面臨著很多不確定的因素。文獻表明目前鄉鎮衛生院的護理工作存在組織管理不嚴格、護理職責不明確的問題。[1]基層護理工作的認知混亂，可能進一步導致護理人員流失，使得護理人員數量短缺問題變得更加嚴重。

目前學術界針對醫改后鄉鎮衛生院護理人員職能的研究很少，近年來逐漸出現針對社區護理人員職能的研究，對于進一步理解鄉鎮衛生院護理人員工作具有借鑒意義。有研究指出社區護士主要承擔著醫療護理、健康教育、預防保健等職責。[2]也有研究發現，社區護士工作職責不明確，與其他專業人員分工不清晰。社區護士從事的工作內容除基本醫療和基本公共衛生服務等專業性工作外，還包括許多非專業性工作，如收費、資料整理與錄入等。這些工作內容繁雜、涵蓋面廣，占用了社區護士大量的時間和精力。[3]

新醫改背景下農村基層護理工作的現狀如何？工作量是否過大？具體工作內容包括哪些？工作內容差異是否會對護理人員穩定性產生影響？護理作為基層醫療服務的重要組成部分，應了解其在新醫改背景下的發展現狀，發現問題并總結經驗，研究和制定相關對策。面對這些亟待解決的問題，本研究采用定量與定性相結合的方法，分析新醫改背景下我國鄉鎮衛生院護理人員工作量及工作內容變化，并闡明其與離職意愿是否存在關聯，并從護理職責分工角度提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采取專家建議的多階段分層整群隨機抽樣，選擇中國東部的山東省、中部的安徽省與西部的陜西省，每個省根據人均國內生產總值將社會經濟發展水平分為高、中、低三層，每一層隨機選擇一個縣，在山東省抽取招遠市、梁山縣和禹城市，在安徽省抽取廬江縣、固鎮縣和定遠縣，在陜西省抽取眉縣、漢陰縣和三原縣，根據社會經濟與發展條件、距離縣城遠近及機構規模從每個縣中抽取2家中心衛生院和3家一般衛生院，對當日在崗的所有護士進行問卷調查，共調查鄉鎮衛生院45家，發放問卷167份，有效問卷167份，有效問卷回收率100%。本研究采取自填問卷的調查方法，問卷內容包括個人基本情況、日常工作活動分布、工作現狀及離職意愿等問題，每次調查至少保證3位質控人員在場，問卷完成后當場對所有問卷進行逐一核查，檢查漏填項和不符合邏輯項。問卷調查之外，每家鄉鎮衛生院抽取一名護士進行個人深度訪談，了解目前基層護理工作現狀及其存在的問題，共計44名護理人員參與訪談。在征得訪談對象的同意后，所有訪談均錄音。

1.2 資料整理和分析

本課題對全部合格調查表使用Access2007雙人獨立錄入，用STATA12.0軟件進行統計分析。采用均數±標準差描述護理人員的工作量和工作時間。利用卡方檢驗的統計推斷方法分析不同工作內容護理人員的離職意愿是否存在差異。根據系數變化的方法(change-in-estimate)建立Logistic回歸模型[4]，將與離職意愿可能存在關聯的因素逐個放入模型，根據回歸系數變化大小判斷是否起到混雜作用，并依照系數變化從大到小的原則逐一篩選變量納入模型，通過回歸模型分析在控制混雜因素后，工作量和工作內容對于離職意愿的影響。定性資料采用主題框架法進行分析，利用MaxQDA(11.0)進行編碼，編碼后的內容根據主題歸類。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查鄉鎮衛生院護理人員共167人，其中山東省51人(30.54%)，安徽省74人(44.31%)，陜西省42人(25.15%)。被調查者的平均年齡為32.48±8.00歲，其中165人(99.40%)為女性，127人(76.05%)已婚，116人(70.30%)有編制。113人(68.48%)職稱為初級，83人(49.70%)文化程度為大專，63人(37.72%)文化程度為中專。被調查者從醫年限平均為11.30±8.41年(表1)。

2.2 工作內容和工作量

2.2.1 工作內容

基層護理人員的主要工作內容為“病人治療”，平均每天2.30±2.64小時，占其日常工作的25.90%，“解釋病情、與病人及家屬溝通”、“文書處理”各占超過10%，“跟蹤、訪視”、“免疫接種”、“參加學習培訓或學術交流”、“行政管理、會議”、“出診”所占比例均不超過5%。傳統的護理服務包括病人治療、出診和文書處理，平均每天占用時間約為5.51±4.86小時，占基層護理工作時間的60.03%；涉及到公共衛生服務的工作內容(含衛生宣教、跟蹤訪視、免疫接種、健康體檢)約占基層護理工作時間的21.19%；剩余約19.69%的時間用來參加會議、培訓、教學等(表2)。

表1 調查對象基本情況

表2 鄉鎮衛生院護理人員各項工作活動平均每天占用時間(小時)

注：合計中括號內數字為不同工作內容所占時間百分比(%)。

2.2.2 工作量

被調查者平均每周工作6.16±1.90天，每天工作9.01±4.52小時，平均每月值夜班5.84±4.31次。本次調查發現，六成以上的護理人員認為目前自己的工作量比較大或非常大，其中87人(52.10%)認為工作量較大，17人(10.18%)認為工作量很大。也有63人(37.72%)認為工作量一般，本次調查中沒有人認為工作量較少或很少。相比去年同期工作量變化，93人(55.69%)認為工作量增加，69人(41.32%)認為工作量沒有變化，5人(2.99%)認為工作量減少(表3)。

表3 鄉鎮衛生院護理人員工作量情況

2.3 工作量和工作內容對離職意愿的影響

被調查者中，49人(29.34%)有明確的離職想法(表4)。根據衛生宣教、跟蹤訪視、免疫接種和健康體檢四項公共衛生服務所占時間百分比中位數20%將公共衛生服務劃分為參與較多(>20%)和參與較少(≤20%)兩類。根據工作量分析結果將工作量自評情況分為一般和較大兩類。χ2檢驗結果表明，公共衛生服務參與程度不同，護理人員離職意愿不同，差異具有統計學意義(P<0.01)，而工作量多少與護理人員離職意愿無關(P>0.05)(表4)。

表4 不同工作量和工作內容的護理人員離職意愿比較(n,%)

多元回歸分析表明，在控制所在省份、工作量、婚姻狀況、編制、文化程度和從醫年限等混雜因素后，公共衛生服務參與情況仍然與護理人員離職意愿有關(P<0.05)。參加公共衛生服務越多的護理人員離職意愿越低，OR=0.36(95%CI：0.15-0.86)；在控制了其他變量后，工作量與護理人員離職意愿仍然無關聯，與單因素分析結果一致(表5)。

表5 護理人員離職意愿回歸模型

3 討論

3.1 新醫改后護理人員工作內容所有拓展

新醫改方案提出向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務，導致鄉鎮衛生院工作重心向公共衛生服務傾斜[5]，除了臨床護理服務外，護理人員需要抽出一部分時間從事公共衛生服務內容，包括衛生宣教、健康教育、健康咨詢、跟蹤訪視、免疫接種等，護理人員的服務范圍不斷擴大，新的工作內容給護士提供了更廣泛的工作領域，也賦予了護士更多的角色。訪談發現，鄉鎮衛生院護理工作中的常規護理，主要包括門診治療性護理工作，如配藥、輸液、打針等；還有病房住院病人的管理，包括基礎護理工作、病歷書寫、心理護理等。除此之外，還有一些非固定性公共衛生服務，如健康體檢、檔案建立、慢病隨訪等。有護士提到“除了護理工作，我們院體檢工作也要參與，下去體檢就是一天，每年都有兩三個月在外邊，其他時間回來整理資料，建檔案，死亡的人員要注銷，高血壓糖尿病的要三個月隨訪一次。”由于鄉鎮衛生院人員短缺，部分護士還要兼職衛生院公共衛生服務專員或者其他行政事務。“工作量護理工作還好，就是我這邊兼職比較多，兼職我們院的合作醫療管理、出納和婦幼專干。”

3.2 新醫改后護理人員工作量有所增加

由于鄉鎮衛生院護理人員短缺，每個人的工作量相對較大。 “每天很大的工作量，工作起來并不輕松，年齡大了會覺得有點累。”原來的治療性護理工作量增加的情況下，公共衛生服務工作的加入導致基層護理人員整體工作量增加明顯，“有時候季節性地忙，比如要體檢，我們就顯得忙一些，還有一方面是合療(新農合)，病人確實多了。” “一般沒有閑暇時間，病號挺多，即使閑暇也要做些病歷工作。”新醫改后護理人員工作量有所增加，這與深化醫改以來相關研究結果一致。[2, 6]

3.3 離職意愿與工作量無關，與公共衛生服務參與程度存在負相關關系

分析發現，護理人員離職意愿與工作量多少無關，而與公共衛生服務的參與程度有關。單因素分析和多元回歸分析均表明，與參與公共衛生服務少的護理人員相比，參與公共衛生服務較多的護理人員離職意愿低，這為吸引和保留基層護理人員提供了新的政策證據。本研究發現公共衛生服務多少與護理人員離職意愿存在負相關關系，提示拓寬基層護理工作內容對于發揮護理人員積極性、改善其工作意愿具有重要意義。這一發現與既往的國際研究一致。世界衛生組織在相關研究報告中指出，拓寬工作內容可以潛在地提高農村基層衛生人員工作滿意度，進而吸引和留住衛生人員。[7]通過拓寬工作內容來留住衛生人員的證據尚不充足，但有充足的研究證據表明拓寬工作內容可以提高農村基層衛生人員的工作滿意度。澳大利亞的一項對照研究發現，有處方權的護理人員工作滿意度比沒有處方權的護理人員工作滿意度高。[8]

目前國內從農村基層護理工作內容角度開展的離職意愿研究很少，從其它角度開展的護理人員離職意愿研究可以對本研究結果起到解釋作用。首先，本研究的調查人員平均年齡為32歲，較為年輕。針對基層醫療機構護士心理健康與離職傾向的研究發現，年輕的臨床護士不喜歡持續單一機械的工作，喜歡創新的挑戰性工作，一旦對本職工作產生倦怠感，則會產生離職傾向。[9]參加公共衛生服務可以體現基層護理職能的多樣性，對于體現護理人員自身價值具有重要作用，使基層護理人員從重復的治療性工作中解放出來，協助鄉鎮衛生院實現預防、醫療、保健、康復、健康教育的多重職能。其次，新醫改以來，鄉鎮衛生院接受多種考核，其中一項主要考核內容就是基本公共衛生服務的執行情況，考核結果與公共衛生經費的撥付掛鉤，按工作量完成的比例撥付經費。公共衛生經費的劃撥直接影響基層衛生人員收入，這對護理人員參與公共衛生服務起到一定的經濟激勵作用，從而降低其離職意愿。

3.4 研究優勢和局限性

本研究基于問卷調查和個人深度訪談，了解農村鄉鎮衛生院護理人員工作現狀和離職意愿，并從工作量和工作內容角度探索離職意愿的影響因素，為吸引和留住鄉鎮衛生院護理人員提供新的研究依據。研究的不足主要體現在樣本量有限，調查采用多階段分層整群隨機抽樣，對抽取的45家鄉鎮衛生院所有當日在崗的護理人員進行調查，由于鄉鎮衛生院護理人員規模較小，樣本量較小。但抽樣階段考慮社會經濟發展水平、區域性和衛生院規模，具有一定代表性。

4 建議

目前基層護理人員只是不同程度的參與到公共衛生服務中，未能明確崗位職責，這直接影響護理人員最大程度地發揮公共衛生服務職能。新醫改強調努力實現人人享有基本醫療衛生服務，這就意味著護理的發展將逐步走向社區，服務的范圍將不斷擴大。建議設置全科社區護士崗位和公共衛生護士崗位，職責分工明確，護理人員可以在兩類崗位中定期輪崗，人力可以交叉協調。不同崗位的設置及輪崗需要基層護理人員具有較全面的護理知識和人文知識，對于體現護理人員自身價值起到促進作用，結合其它激勵政策，如提供編制、改善子女教育條件、提供培訓機會等[10-11]，降低護理人員的離職意愿。除此之外，為了滿足基層群眾不斷增長的護理需求，大力加強護理人員在職學習培訓也是當務之急，組織開展多種形式的護理知識與技能培訓，尤其要加強社會醫學、護理心理學、康復護理學、老年護理學等知識與技能的培養，提高現有基層護理人員的整體素質。最后，基層護理人員工作內容拓寬意味著鄉鎮衛生院管理者需要采取更多的監管措施，保證服務質量。

[1] 陳海英, 趙巖巖. 我國鄉鎮衛生院護理人力資源結構現狀分析[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(4): 87-88.

[2] 李海燕. 新醫改形式下社區護理管理現狀分析[J]. 中國社區醫師, 2014, 30(30): 7-10.

[3] 侯淑肖, 尚少梅, 萬巧琴, 等. 社區護士崗位設置與職責現狀及對策研究[J]. 中國護理管理, 2011, 11(12):11-13.

[4] Mickey R M, Greenland S. The impact of confounder selection criteria on effect estimation[J]. Am J Epidemiol, 1989, 129(1): 125-37.

[5] 梁鴻, 余興, 仇育彬. 新醫改背景下社區衛生服務若干政策問題的探討[J]. 中國衛生政策研究, 2010, 3(7): 1-8.

[6] 胡燕. 基層醫院護士壓力及對策[J]. 現代醫藥衛生, 2012, 28(10): 1568-1569.

[7] WHO. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas Through Improved Retention: Global Policy Recommendations [R]. Geneva, 2010.

[8] Hoodless M, Bourke L. Expanding the scope of practice for enrolled nurses working in an Australian rural health service-implications for job satisfaction[J]. Nurse Educ Today， 2009， 29(4): 432-438.

[9] 蘇麗西, 謝靜, 陳英, 等. 基層醫院護士心理健康與職業倦怠、離職傾向研究[J]. 全科護理, 2014, 12(7): 583-585.

[10] 劉曉云. 農村地區吸引和穩定衛生人員研究的理論框架[J]. 中國衛生政策研究, 2011, 4(5): 11-15.

[11] 孟慶躍. 基層和公共衛生人員激勵因素研究[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(3):4-5.

(編輯 趙曉娟)

The current situation of nursing staff and their turnover in township health centers

ZHANGHuan1,2,PANWen2,YANDi3,ZHAOYang2,ZHANGMin-min2,LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China3.PekingUniversityCancerHospital&BeijingInstituteforCancerResearch,Beijing100142,China

Objective：To describe the current situation in the nursing practice and their turnover intention in township health centers, and to analyze the changing potential influence in the nursing practice scope and workloads on their intention to leave those health centers. Methods: By means of a questionnaire, we conducted a survey on 167 nurses and interviewed 44 of them, all from 45 township hospitals within three provinces in China. Results: Since the healthcare system reform, the nursing workload in the township health centers significantly increased. 62% of the respondents considered their workload as heavy. Typically, the nursing work accounted for about 60% and the public health service work accounted for only 21% of the working hours. About 30% of the respondents were intended to leave their current job. The participating public health service was associated with intention to leave the job after controlling the province, workload, marital status, formal position, educational level and length of nursing service (P<0.05). Conclusions: Since the healthcare system reform, the nursing practice scope in township health centers has been expanded and the workload increased considerably. But so far, expanding the scope of the nursing work may have potentials in reducing the intention of nurses to leave their current positions.

Township health center; Nursing staff; The nursing practice scope; Workload; Employee retention

CMB項目(CMB991) 作者簡介：張歡，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生人力資源。E-mail:nancyzhang0224@163.com 通訊作者：劉曉云。E-mail：xliu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.005

2015-01-28

2015-04-13