機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術治療超早期后循環腦梗死的臨床分析

王 玉，魏玉清，寧曉紅，孔詠梅，李曉強，李國峰

（河北省邢臺市第三醫院腦血管病治療中心，河北 邢臺054000）

后循環腦梗死具有高病死率、高致殘率、預后差的特點。其直接原因是椎基底動脈系統血管動脈粥樣硬化性閉塞［1］。如在早期盡快恢復閉塞血管的血液供應，可挽救缺血半暗帶組織，減少最后梗死面積，改善臨床結果［2］。靜脈內溶栓、動脈內溶栓、血管內機械再通等治療方法或這些方法的聯合治療均可提高血管再通率，從而改善患者預后［3-4］。但因其有出血風險，臨床對此態度謹慎。本研究旨在探討超早期后循環腦梗死患者行機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓治療的安全性及有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月—2014年4月我院腦血管病治療中心收治的應用尿激酶靜脈溶栓后再應用尿激酶接觸性動脈溶栓聯合機械碎栓治療的急性后循環腦梗死患者22例。其中，男性14例，女性10例，年齡46～75歲，平均（61.6±7.3）歲。既往高血壓病史6例，糖尿病史3例，心房顫動史1例，短暫腦缺血發作（transient ischaemic attack，TIA）史2例，腦梗死史2例，高脂血癥3例，長期煙酒嗜好3例。臨床表現：眩暈伴惡心、嘔吐10例，偏癱6例，四肢癱4例，視物成雙3例，言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難8例，嗜睡2例，昏迷5例。所有患者入院后立即行頭顱CT平掃，4例發現基底節區多發陳舊腔隙性腦梗死，余18例CT均陰性，均診斷為急性腦梗死（椎基底動脈系統）。

1.2 納入標準 ①年齡＜80歲；②有明顯的神經功能障礙，持續l h以上；③頭部CT檢查排除腦出血或其他顱內疾??；④無出血傾向；⑤發病在6h之內。

1.3 排除標準 ①6個月內有嚴重致殘性卒中史；②有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者；③2個月內有手術或外傷史；④有重要臟器功能障礙或衰竭；⑤治療前收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg；⑥卒中伴發癲癇；⑦血小板計數＜100×109／L；⑧血糖水平＜2.7mmol／L或＞22.2mmol／L；⑨患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標準化比值＞1.5或48h內使用過肝素且活化部分凝血時間超過正常值上限。

1.4 溶栓方法 急診入院即刻靜脈輸入尿激酶20～30萬U，同時準備動脈內及機械溶栓治療，送入介入導管室，采用Seldinger法，行腦血管造影，明確責任血管后更換6F導引導管，將6F導引導管末端通過“Y”形閥連接動脈加壓系統生理鹽水持續灌洗，將6F導引導管置于椎動脈V2段遠段，將微導管、微導絲通過6F導引導管到達閉塞責任血管近端，使0.14微導絲穿過血栓，導絲通過后微導管跟入，血管腔內操縱微導絲、微導管反復2～3次通過血栓處，使非機化性血栓松裂，撤出微導絲，經微導管造影確認閉塞遠端血管尚通暢，微導管在血管腔內，輕撤微導管將微導管留置于血栓內，并由遠向近端逐漸后退微導管，并邊退邊經微導管緩慢注入尿激酶，復查造影確認血管是否開通，若仍未開通，重新置入微導絲通過閉塞血管處到達遠端血管，然后來回進退微導管，依靠微導管的機械作用搗碎血栓，整個治療過程不斷行血管造影，直到閉塞血管開通為止，其間可不斷注射尿激酶，但總量不超過80萬U。溶栓過程中隨時觀察患者的呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、語言、肢體活動情況。

1.5 療效和隨訪 術前和術后行數字剪影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查，觀察溶栓后血管再通情況（完全再通為顱內各主要分支顯影清楚；部分再通為栓塞部位遠端部分血管顯影，但未能清楚顯示顱內各主要分支；未通為栓塞部位遠端血管完全不顯影）；開通血管血流情況參照腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血流評價［5］；mTICI 2b～3級作為血管再通成功的標準［6-7］；術后即刻查頭顱CT，3 d復查頭顱MRI或CT；對比患者術前及術后2h、1周、2周時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分，了解患者癥狀改善情況；術后6個月門診隨訪，改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評價患者的殘障程度。

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件包進行數據分析。計量資料比較分別采用F檢驗和q檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術后再通率22例患者應用靜脈溶栓、接觸性動脈溶栓及在此基礎上應用機械碎栓治療，其中完全再通13例（59.1%），部分再通 5 例（22.7%），未開通 4 例（18.2%），總開通率為81.8%（18／22）。

2.2 機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術后mTICI分級 22例患者中術前椎基底動脈血流mTICI分級0級19例（86.4%），1級3例（13.6%），溶栓后13例完全再通，mTICI血流達3級，部分再通5例，mTICI血流均達2b級，責任血管的血流顯著改善。

2.3 機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術后臨床表現 術后復查頭部CT，發生腦出血2例（9.1%），其中腦橋出血1例及小腦出血1例，后經內科治療后未遺留嚴重神經功能障礙。2例基底動脈未開通者術后出現昏迷、高熱，分別于術后2d及1周后死亡。術后再閉塞患者3例（13.6%），遺留肢體偏癱、言語不清、頭暈等不同程度神經功能障礙。穿刺部位血腫2例（9.1%）。

2.4 機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術后NIHSS評分及ADL評分比較 術后NIHSS評分逐漸降低，ADL評分逐漸升高，各時點間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較Table 1 The ranks of NIHSS and ADLscore before and after operation（n=22,±s，分）

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較Table 1 The ranks of NIHSS and ADLscore before and after operation（n=22,±s，分）

＊P＜0.05與術前比較 ＃P＜0.05與術后2h比較 △P＜0.05與術后1周比較（q檢驗）

?

2.5 20例存活患者出院時及出院6個月殘障程度比較 應用mRS評價患者的殘障程度，出院6個月時殘障程度與出院時比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 出院時及出院6個月后殘障程度比較Table 2 Degree of disability between dischargeand 6months after operation（n=20，例數）

3 討 論

急性椎基底動脈系統缺血性卒中的病死率高，若未能及時再通閉塞的血管，此類患者的病死率可高達80%～90%，早期有效的血管再通可將病死率降至30%～65%［8］。然而急性椎基底動脈閉塞自然開通率不到20%［9］，溶栓治療是開通血管的有效方法。4.5h內靜脈給予重組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）是目前治療缺血性卒中最有效的方式，但靜脈溶栓的血管開通率僅為46.2%［10］，單純動脈溶栓的再通率為62%，高于靜脈溶栓［11］。如何進一步提高溶栓治療的再通率，提高治療療效，在有效的時間窗內挽救缺血半暗帶內的細胞，是近年來研究的熱點。

3.1 靜脈小劑量尿激酶滴注輔助動脈溶栓 美國國立衛生研究院1995年報道的r-tPA雙盲、隨機對照試驗結果提示，急性腦梗死發病3h內靜脈應用r-tPA可顯著改善3個月的結局［12］。2002年國家“九五”攻關項目組完成的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結果顯示急性腦梗死6h內尿激酶溶栓治療安全、有效［13］。由于動脈溶栓的準備工作及插管較繁瑣，溶栓時間勢必有所延遲，導致并發癥的危險因素增加。然而靜脈溶栓用藥方便、快捷，縮短治療時間。鑒于此，我們在頭顱CT檢查明確后立即給予尿激酶靜脈滴注，期望改善梗死區及半暗帶的血供，為動脈溶栓爭取時間。本研究中2例患者在DSA時發現基底動脈閉塞段血管已部分再通，我們認為術前靜脈輸注小劑量尿激酶對閉塞血管內血栓有一定的溶解作用，但患者的纖溶系統、側支循環等因素也參與其中，其機制仍需進一步研究。

3.2 接觸性動脈溶栓結合機械碎栓 由于靜脈溶栓的血管再通率低，尤其對大動脈閉塞患者，再通率僅為13%～18%，且部分患者血管再通后易發生閉塞，能夠獲益的患者不到3%［14］，靜脈溶栓的總體治療效果仍不夠理想［6，15］。動脈溶栓可通過DSA準確判斷閉塞腦血管的部位、程度、代償及再通情況，血栓局部接觸性用藥，具有高選擇性，并根據情況調整導管位置和溶栓藥物劑量，使導管一直位于血栓近端或血栓內，增加血栓局部藥物濃度，一旦再通立即停藥，避免了盲目過度灌注溶栓藥物。雖然接觸性動脈溶栓取得了較好的療效，但單純應用動脈溶栓仍有較多閉塞血管無法再通，如何進一步提高閉塞血管的再通率，縮短再通時間，是急性腦梗死治療的關鍵。

機械碎栓作為血管內機械再通的重要方法，主要利用微導絲的切割作用及微導管的推拉作用，進一步粉碎血栓，同時增加藥物與血栓的接觸面積，結合導管內溶栓藥物注射，更有利于閉塞血管的快速再通。本研究中10例患者在閉塞段血管近端灌注溶栓效果欠佳，加用機械碎栓，血栓溶解明顯加快。但對于路途中存在嚴重動脈粥樣硬化的患者，操作需要十分輕柔，防止導管與管壁接觸后導致的斑塊脫落造成遠端腦組織的梗死。本研究中2例患者DSA顯示P1段閉塞合并基底動脈狹窄，溶栓后發生了腦干梗死，考慮為溶栓過程中導致基底動脈斑塊脫落所致，經內科治療后患者未遺留明顯神經功能障礙。

3.3 溶栓的時間及預后 目前公認的溶栓時間窗，靜脈溶栓應用r-TPA是發病3h內，可延遲至4.5h［16］，靜脈溶栓應用尿激酶是發病6h內［13］，動脈溶栓前循環是發病6h內，后循環可酌情延長至24h［6］。缺血腦組織存活程度與缺血時間呈負相關［6］。根據急性腦缺血半暗帶理論，溶栓的療效，腦出血和再灌注損失等并發癥的發生均與治療時間窗有密切關系。溶栓時間越早，療效越好，腦出血并發癥越少。因動脈溶栓的益處可被溶栓啟動時間的延遲所抵消［17］。因此，本研究選取發病6h內的后循環腦梗死患者，結合靜脈溶栓的快速和機械碎栓、動脈溶栓的高溶通率，最大限度地縮短再通時間，挽救半暗帶受損的神經細胞，減少神經缺損，提高患者遠期的生活質量。本研究中，血管完全再通及部分再通率達81.8%，溶栓后mTICI血流達2b～3級，責任血管的血流顯著改善，血管再通率高于文獻中單純溶栓62%的再通率［11］。術后患者NIHSS評分逐漸降低，ADL評分逐漸升高（P＜0.01），同時無嚴重顱內出血的并發癥的發生。

3.4 與支架取栓裝置的比較 支架取栓作為一種新的血管內治療手段近年應用于臨床，在理論上優于機械碎栓，但其臨床花費較高，且只在醫療技術水平先進的介入中心開展，未大規模地應用于臨床。支架取栓裝置的應用與機械碎栓相比勢必增加血管的開通時間，從而導致臨床療效的下降。而機械碎栓可在擁有介入科的基層醫院展開，且臨床費用低，聯合靜脈滴注及導管內注射溶栓藥物，既節約成本、縮短再通時間，又可較好地提高血管再通率，適合廣泛開展應用。

3.5 急性腦梗死綠色通道及多學科一體化治療

由于我院建立了腦血管病治療中心急性腦梗死綠色通道，使患者在最短時間內由有經驗的神經內科醫師完成術前評估及輔助檢查，并迅速轉運至介入科，由經驗豐富的神經介入醫師團隊在盡量短的時間內進行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞情況，在有效的時間窗內盡早地對患者實施血管內機械開通治療。

機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術的優勢在于兼顧了血管再通率和時效性，及時靜脈溶栓，縮短給藥時間，延長動脈溶栓時間窗，機械碎栓，加大藥物與血栓的接觸面積，提高再通率，接觸性動脈溶栓用藥量小，療效好，促進了臨床預后的改善。綜上所述，機械碎栓聯合動靜脈多途徑溶栓術對于存在大動脈閉塞的超早期后循環腦梗死患者，是一項安全、有效的治療方法。

［1］ 曲桂艷，董志領，劉紅梅，等.雙側椎動脈起始部重度狹窄支架治療的療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2013，34（9）：1058-1060.

［2］ 肖海.動脈溶栓治療急性腦梗死的研究進展［J］.海南醫學，2011，22（17）：121-123.

［3］ Pfefferkorn T，Mayer TE，Opherk C，et al.Staged escalation therapy in acute basilar artery occlusion：intravenous thrombolysis and on-demand consecutive endovascular mechanical thrombectomy：preliminary experience in 16 patients［J］.Stroke，2008，39（5）：1496-1500.

［4］ Smith WS.Safety of mechanical thmmbectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke.Results of the multi mechanical embolus removal in cerebral ischemia（MERCI）trial，partⅠ ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（6）：1177-1182.

［5］ Yoo AJ，Simonsen CZ，Prabhakaran S，et al.Refining angiographic biomarkers of reperfusion：improving outcome prediction after intra-arterial therapy［J］.Stroke，2013，44（9）：2509-2512.

［6］ 中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組，急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識組.急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識［J］.中華醫學雜志，2014，94（27）：2097-2101.

［7］ Zaidat OO，Yoo AJ，Khatri P，et al.Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke：a consensus statement［J］.Stroke，2013，44（9）：2650-2663.

［8］ 李慧英，蔣初明，繆中榮，等.動脈內溶栓聯合血管成形術治療發病六小時內椎基底動脈系統缺血性卒中患者的療效［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（4）：183-188.

［9］ 張志，朱鳳水，李慎茂，等.急性椎基底動脈阻塞急診血管內治療20例分析［J］.解剖與臨床，2009，14（2）：112-115.

［10］ Dumont AS，Dumont RJ，Chow MM，et al.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage：putative role of inflammation［J］.Neurosurgery，2003，53（1）：123-133.

［11］ Ostrowski RP， Colohan AR，Zhang JH.Molecular mechanisms of early brain injury after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurol Res，2006，28（4）：399-414.

［12］ No authors listed.Tissue plasminogeon activator for acute ischemic stroke.The National Institute Of Neurological Disorders And Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］.N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.

［13］ 國家“九五”攻關課題協作組.急性腦梗死六小時以內的靜脈溶栓治療［J］.中華神經科雜志，2002，35（4）：210-213.

［14］ Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis［J］.Stroke，2007，38（3）：967-973.

［15］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管介入診療指南撰寫組.中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南［J］.中華神經科雜志，2011，44（12）：863-869.

［16］ 懷鵬，史萬超，蘇治國，等.機械碎栓、支架取栓聯合動脈注射rt-PA治療急性腦血管閉塞的療效觀察［J］.中華神經外科雜志，2012，28（11）：1116-1119.

［17］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.