顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病患者胰島素泵的臨床應用

楊 茜，嚴臻泉，柳曉鋒，張金峰，門煥麗，侯永革

（河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)科重癥監(jiān)護室，河北 石家莊050011）

顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病患者非常多見，顱腦損傷后更易出現(xiàn)高血糖，研究表明高血糖會加重腦損傷，影響中樞神經(jīng)功能恢復［1］。高血糖對機體的損害主要由2種方式來表現(xiàn)，一是持續(xù)性高血糖，二是較大的血糖波動幅度。相關研究指出，較大的血糖波動比持續(xù)性高血糖對顱腦損害的影響更大，因此需要積極有效且安全的措施控制血糖，不同給藥方法對血糖有著重要影響［2］。本研究采用胰島素泵治療顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病，臨床效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2015年1月收入我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房的顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病（符合1999年 WHO糖尿病診斷標準）患者83例，其中腦挫裂傷25例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫16例，原發(fā)腦干損傷16例，彌漫性軸索損傷3例。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分。手術治療49例，非手術治療34例，排除糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷及胰腺損傷。所有患者入院后立即測隨機靜脈血糖（葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法測定，儀器為LX-20全自動生化分析儀），并與外周指尖血糖對比；立即測糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）（采用離子交換層析方法，試劑盒由西班牙Biosystem.S.A公司提供，儀器為英國DREWSCIENTIFIC公司DS5糖化血紅蛋白儀），停用口服降糖藥及皮下注射胰島素。高血糖判定：以顱腦損傷后隨機血糖＞11.1mmol／L判定為高血糖。目標血糖：空腹血糖3.9～7.2 mmol／L，非空腹血糖≤10.0mmol／L，隨機血糖7.8～10.0mmol／L。將83例患者隨機分為胰島素泵（continuous subcutaneousinsulin infusion，CSII）組43例，普通胰島素多次皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection，MSII）組40例。2組性別、年齡、2型糖尿病病程、入院時血糖、入院時HbA1c、GCS評分及手術例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者入院時臨床資料比較Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

表1 2組患者入院時臨床資料比較Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

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1.2 治療 2組均行顱腦損傷綜合治療：脫水、輸液、神經(jīng)營養(yǎng)及鼻飼飲食，有手術指征者行開顱手術。

1.2.1 CSII組 顱腦損傷后高血糖采用胰島素泵（美國MiniMed公司生產(chǎn)的712型）治療：應用速效人胰島素類似物諾和銳（諾和諾德中國制藥），每天胰島素總量=［標準體質量×0.44或受傷前每天用量×0.8＋（4～6）］U，將每日胰島素用量的一半作為基礎量，胰島素泵在工作狀態(tài)下緩慢持續(xù)皮下注射，另一半分別于鼻飼前泵入。同時行血糖監(jiān)測：測指尖血糖，未進食者測每4h的隨機血糖，鼻飼者測晨起空腹血糖、鼻飼前血糖、鼻飼后2h血糖。根據(jù)血糖波動幅度，結合應用脫水劑、激素用量和時間來調整胰島素用量。

1.2.2 MSII 顱腦損傷后高血糖應用胰島素皮下注射治療：每天胰島素總量=［標準體質量×0.44或受傷前每天用量×0.8＋（4～6）］U，重癥患者少量多次進食，一般每日給予進食4次，平均分配用量，于患者鼻飼前和睡前進行皮下注射，鼻飼前30min皮下注射諾和銳，睡前（22：00）給予諾和靈。同時行血糖監(jiān)測：測指尖血糖，未進食者測每4h的隨機血糖，鼻飼者測晨起空腹血糖、鼻飼前血糖、鼻飼后2h血糖。根據(jù)血糖結果調整胰島素用量。

1.3 觀察指標 記錄2組血糖控制達到目標血糖（全天各次血糖均達標）所需時間、胰島素用量、低血糖（≤3.9mmol／L）發(fā)生率、GCS評分、住院時間和住院費用；預后判斷：出院當日根據(jù)GCS評分將患者分為：治療有效（＞8分）、治療差（≤8分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

CSII組血糖達標時間短于MSII組，每日胰島素用量少于MSII組，低血糖發(fā)生率低于MSII組，預后GCS＞8分的比例高于MSII組，住院時間和住院費用少于MSII組，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 2組觀察指標比較Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

表2 2組觀察指標比較Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

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3 討 論

顱腦損傷患者并發(fā)2型糖尿病時，血糖升高不容易控制，可引起血黏度的升高，加上顱腦損傷時血管內皮的損傷，大大增加了重型顱腦損傷的發(fā)生，使病死率和致殘率升高［3］，給社會和家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔。重癥顱腦損傷患者應激性高血糖發(fā)生率可增加20%～30%［4］，顱腦損傷后應激狀態(tài)使機體神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活，腎上腺素、腎上腺髓質激素、生長激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質激素、促甲狀腺素分泌增加，同時產(chǎn)生細胞因子等一系列改變，導致應激性高血糖。近年來研究證實，高血糖可以通過多種作用途徑加重神經(jīng)功能損害，導致患者死亡或加重殘疾，主要表現(xiàn)為：①乳酸性酸中毒，嚴重腦損傷發(fā)生后早期即可發(fā)生局部血流減少，在缺血缺氧狀態(tài)下，大量葡萄糖的三羧酸循環(huán)受到抑制，無氧酵解途徑活化，酸性產(chǎn)物堆積，造成細胞內酸中毒，破壞血腦屏障，導致局部腦組織缺血、水腫，壞死［5］；損傷的神經(jīng)細胞不能通過線粒體有氧途徑代謝葡萄糖，導致葡萄糖的利用率下降；腦損傷后局部腦組織代謝增強，腦供氧與腦耗氧之間出現(xiàn)不平衡，導致糖酵解增加。以上途徑共同造成乳酸堆積，造成神經(jīng)細胞能量代謝障礙，最終導致細胞死亡。②水電解質平衡紊亂，腦損傷后能量代謝障礙和酸中毒可以導致細胞內高鈣、高鈉，產(chǎn)生細胞水腫，繼而導致細胞水腫甚至腦疝。顱腦損傷患者入院時血糖＞11.1mmol／L是預后不良的客觀指標［6］，顱腦損傷患者早期即可出現(xiàn)嚴重的高血糖反應，極易引起繼發(fā)性腦損害。為了使腦損害程度降到最低，盡快使血糖達標非常必要。

高血糖對重型顱腦損傷的預后有著非常重要的影響，因此傷后早期采取積極有效的措施控制高血糖在臨床治療中非常關鍵。對于高血糖的控制，有研究認為將目標血糖控制在6.1～8.1mmol／L的范圍將使危重患者受益最大［7］。胰島素通過調節(jié)血糖，增加葡萄糖的利用率，從而減輕高血糖對腦細胞損害。本研究結果顯示，CSII組與MSII組均能使患者在短時間內理想控制血糖，但CSII組血糖達標時間更短，而入院后血糖達標時間越短，預后GCS評分比例越高，患者預后越好。

顱腦損傷時，患者暫時禁食，或者進食后容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，進食時間、進食量及進食成分不規(guī)律，采用常規(guī)胰島素皮下注射不易掌握胰島素用量，存在血糖大幅波動及發(fā)生低血糖反應等風險。在高血糖的控制治療過程中如何采用合理的治療方式，避免血糖波動至關重要［8］。CSII是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式。胰島素泵可以模擬人體胰島的分泌方式，24h連續(xù)不斷地輸注微小劑量的胰島素，還能根據(jù)血糖和進食情況隨時增加和減少胰島素的用量。這種脈沖式的連續(xù)輸注方式更符合生理狀態(tài)，使患者全天的血糖水平接近正常，能夠減少低血糖的發(fā)生，克服黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象［9］，胰島素泵治療能快速平穩(wěn)降糖，迅速解除高血糖誘發(fā)的糖毒性，有效改善胰島β細胞的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］，還能夠克服胰島素皮下多次注射的缺點。本研究結果顯示，重型顱腦損傷患者應用胰島素泵治療，血糖控制快速平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率低，減少了胰島素用量，縮短患者住院時間，住院費用明顯減少。

綜上所述，胰島素泵治療作為一種控制血糖的方法，能夠快速、平穩(wěn)的控制重型顱腦損傷后高血糖，血糖達標所需時間短，低血糖發(fā)生率低，每日胰島素用量少，患者預后好，能夠縮短患者的住院時間，減少住院費用，具有安全有效、經(jīng)濟適用的優(yōu)勢，值得臨床應用。

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