品管圈活動改進氣管插管患者口腔護理質量的效果探討

王麗紅，王國英，丁彥芝，朱靜利

（河北醫科大學第二醫院急診科，河北 石家莊050000）

品管圈是由相同、相近或互補的工作人員自發組成的團體，全體合作、集思廣益，按照一定的程序對質量進行控制［1］。我科于2013年1月將品管圈活動應用于改進急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）經口氣管插管患者口腔護理質量中，取得了較好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1—3月我科EICU經口氣管插管≥3d的患者53例作為活動前組，2013年6—7月EICU經口氣管插管≥3d的患者55例作為活動后組。排除標準：經氣管切開、口鼻面罩、鼻腔插管機械通氣患者；氣管插管前已存在口腔問題；生命體征嚴重不平穩，持續搶救狀態，口腔護理可能加重其病情的患者。活動前組男性32例，女性21例，年齡16～78歲，平均（48.6±6.7）歲，經口氣管插管時間62.2～596.4h，平均（194.5±21.3）h，疾病種類包括膿毒癥5例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病12例，神經科危重癥10例，急性中毒5例，心肺復蘇術后4例，多發傷4例，其他2例?；顒雍蠼M男性31例，女性24例，年齡16～79歲，平均（49.0±5.9）歲，經口氣管插管時間61.9～599.3h，平均（193.9±21.1）h，疾病種類包括膿毒癥4例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病15例，神經科危重癥8例，急性中毒7例，心肺復蘇術后5例，多發傷3例，其他2例。2組性別、年齡、經口氣管插管時間及疾病種類方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 護士長帶領全體人員系統學習品管圈相應理論，按照一定的活動程序開展工作。于2013年1月成立品管圈小組，本次品管圈活動日期為2013年1月1日—7月30日。

1.2.2 主題選定、擬定活動計劃 采取品管圈的頭腦風暴法提出多個可行性的主題，根據問題的可行性、迫切性、圈能力與上級政策，采用5、3、1打分標準選定主題：“改進ICU經口氣管插管患者口腔護理的質量”。制作甘特圖，確定工作開展、任務分配及進度。

1.2.3 數據收集 用自行設計的口腔護理檢查表格統計2組患者在經口氣管插管第3天的口腔衛生狀況、口腔殘留物、口腔異味、口腔炎癥及治療期間呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率情況?？谇恍l生狀況評價標準［2］：黏膜濕潤完整，牙齦無充血，口腔無異味、無感染判為優；黏膜干燥完整，牙齦輕微充血，有難聞氣味但感染較輕判為良；黏膜干燥或有潰瘍，牙齦出血腫脹或潰瘍，有惡臭氣味且感染較重者判為差。殘留物：口腔護理完畢檢查患者有無牙垢、分泌物結痂，齒縫、牙齦緣及插管壁有無分泌物附著痕跡?？谇划愇叮翰捎靡曈X模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）判斷，0～2分無異味，3～6分有異味，7～10分異味濃烈，難以忍受［3］，3分及以上即定位有口臭?？谇谎祝嚎谇蛔o理完畢觀察舌、口唇、牙齦有無紅腫、疼痛、破潰等。VAP的診斷：氣管插管機械通氣48h后，撤機、拔管48h內，根據患者病情、體溫、痰液情況及時復查血常規、肺CT、痰培養，據檢查結果、臨床表現進行診斷，符合中華醫學會重癥醫學分會制定的“呼吸機相關肺炎的診斷、預防和治療指南（2013）”［4］中的診斷標準。

1.2.4 原因分析 首先運用魚骨圖進行因果分析，從“護士、患者、用物、方法”4個方面總結出11個原因，據全科所有人員的打分及因果關聯圖得出主要因素：缺乏專科知識，缺乏科室統一操作規范流程、缺乏有效評價機制。

1.2.5 對策擬定與實施 （1）培訓經口氣管插管患者口腔護理的?？浦R：邀請專家進行專題講座，內容包括口腔護理的重要性、經口氣管插管患者口腔并發癥、口咽部病原菌定植及VAP的發生機制、不同口腔護理方式及口腔護理液的選擇方法、口腔特殊問題的處理等一些傳統口腔護理涉及不到的知識進行培訓。并且圈長安排圈員到呼吸ICU、麻醉ICU、神經外科ICU觀摩學習，圈員制作相關圖片、多媒體資料在圈會上總結學習、實踐經驗。（2）設定與績效考核相關的口腔護理評估單：口腔護理評估表格參考《基礎護理學》口腔護理評估表［5］，評估內容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齒、牙齦和唾液6個項目，評定等級分為正常、輕度受損、明顯受損，依次計分1、2、3分，共計6～18分。分值越低，口腔狀況越好。并利用口腔評分結果為患者制定個體化的口護措施，并將患者的口腔衛生狀況納入護士基礎護理質量評分中，與績效考核掛鉤，更有利于護士的規范操作。（3）規范科室操作流程：小組成員在循證的基礎上，經過臨床反復實踐、修改，制定了符合臨床工作的操作流程。①增加了操作前評估內容，原流程只進行了氣管插管深度及配合程度的評估，現流程增加了全身狀況的評估、意外脫管危險性及評估記錄單的評估，必要時增加口腔護理的人員，保障安全，并且為特殊患者制定個體化的口腔護理護措施。②選定口腔護理用具，護士在口腔護理用具上進行了反復的實踐，確立了小兒牙刷為最便捷、有效、護士容易掌握，并且患者最舒適的用具。③常規應用復方氯己定含漱液進行口腔護理［6-7］，必要時根據口腔評估結果，選用合適的口腔護理液。④增加口腔沖洗的次數，原流程只在口腔擦拭前進行了口腔沖洗，現流程增加了擦洗完畢后再次給予口腔沖洗。⑤增加口腔濕潤的次數，原流程只在口腔護理完畢后給予石蠟油球擦拭口唇，現流程改為視患者口腔情況按需給予溫開水或石蠟油濕潤口唇及口腔黏膜。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 品管圈活動前后患者口腔衛生狀況比較 品管圈活動后EICU經口氣管插管患者口腔衛生狀況優于活動前，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 品管圈活動前后患者口腔問題比較 品管圈活動后EICU經口氣管插管患者在齒間污垢、食物碎屑殘留、口腔異味、口腔炎發生率明顯少于活動前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 品管圈活動前后患者VAP發生情況比較品管圈活動后VAP發生率明顯低于活動前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 2組口腔衛生狀況比較Table 1 Comparison of oral health status in two groups（例數，%）

表2 2組口腔問題比較Table 2 Comparison of specific oral problems in two groups（例數，%）

表3 2組VAP發生情況比較Table 3 Comparison of VAP occurrence in two groups（例數，%）

3 討 論

3.1 品管圈活動有效改善了經口氣管插管患者口腔護理的質量 經口氣管插管機械通氣是被臨床廣泛采用的救治嚴重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法。但隨著機械通氣時間的延長VAP的發生率也明顯增加［8］，而正確有效的口腔護理是預防VAP發生的重要措施之一［9-10］；且良好的口腔狀況是達到經口氣管插管患者舒適的重要手段之一，可以贏得患者及家屬的滿意。通過現狀調查我科經口氣管插管患者口腔護理的現狀不容樂觀。通過此次品管圈活動，得出氣管插管患者口腔衛生狀況差的原因與國內的大量研究顯示基本一致［11-12］：即護士對口腔護理的知識及認知欠缺，而且缺乏完善的氣管插管口腔護理的操作流程。針對分析出的原因制定了改進措施，全體護士認真落實這些措施，活動后使經口氣管插管患者口腔衛生狀況優于活動前，VAP發生率低于活動前，尤其是口腔炎發生率少于活動前，增加了患者的舒適度，提高了家屬及患者對護理工作的滿意度；規范了經口氣管插管患者口腔護理的操作流程，確立了適合護士與患者共同認可的護理用具，并運用口腔護理評估表為患者制定個體化的護理措施；用患者口腔衛生狀況的分值用來衡量護士執行基礎護理操作質量的優劣，與績效考核掛鉤，更利于護士規范操作。

3.2 品管圈活動提高了EICU護士解決問題的能力，強化了科室的凝聚力 品管圈特點是自發產生，護士主動參與，與以往護理管理者實施的質量管理方式不同。這一活動強調尊重護士，倡導輕松參與、愉快工作，使大家群策群力，發揮各自智慧，在相互學習的氛圍下，靈活運用各種護理質量的控制方法，使其有被尊重、被認可、自我實現的成就感，從而激發了工作熱情，提高了工作責任心。EICU為危重患者集中監測、護理和治療的醫療場所，對護士的素質要求比較高。通過此次活動，EICU護士在責任心、自信心、解決問題的能力、團隊凝聚力、品管圈手法質量管理運用及溝通協調等方面均得到了一定程度的提高，更有利于EICU護理質量的持續改進。

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