連續性血液濾過對膿毒癥休克患者PCT清除的影響

王曉靜，高 勇，李 寧，王 鑫

（河北省胸科醫院重癥醫學科，河北 石家莊050041）

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是監測膿毒癥及膿毒癥休克患者一個非常有用的炎癥標志物，目前其清除機制尚不十分明確。在連續性靜脈-靜脈血液濾過 （continuous vein to vein hemofiltration，CVVH）過程中PCT濃度的變化可能會對診斷和治療決策產生影響。本研究旨在觀察CVVH治療對膿毒性休克患者PCT清除的作用，并探討其清除機制和對流治療對其血漿濃度的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年2月我院ICU患者48例，男性29例，女性19例，年齡41～83歲，平均（60.5±9.0）歲，均符合膿毒性休克美國醫師協會（American College of Physicians，ACP）／危 重 癥 學 會 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）會議共識［1］，伴急性腎衰竭。其中72%的患者獲得了細菌學數據；所有患者給予機械通氣；60%患者合并急性呼吸窘迫綜合征［PaO2／FiO2=（137±20）mmHg］；所有患者均未應用皮質類固醇激素治療。

1.2 方法

1.2.1 連續性血液濾過 均經右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管，建立體外循環。濾器采用AN69膜。置換液以后稀釋方式輸入，輸入速度1.5～2L／h，血流量150～200mL／min。凈超濾率100mL／h，采用低分子肝素（商品名：博璞青）抗凝，首次劑量2 500U，追加500～750U／h或不追加。碳酸氫鹽緩沖置換液。

1.2.2 標本及數據采集 CVVH治療開始時（T0）及治療后15min（T15min）、治療后60min（T60 min）、治療后6h（T6h），分別于濾器前及濾器后由體外循環管路抽血，于濾器的超濾液出口留取超濾液，測量血標本及超濾液標本的PCT濃度，并記錄濾器前后的血細胞比容以排除由于血濃縮的改變而影響PCT測量。同時分別于治療0、24、48、72、96h采集患者靜脈血標本，觀察每隔24h的血漿PCT變化。

1.2.3 計算公式 根據質量守恒原則，使用以下公式計算CVVH治療時的PCT值，流量和清除量的單位為mL／min。入口（濾器前）溶質=入口血流×入口溶質血濃度；出口（濾器后）溶質=出口血流×出口溶質血濃度；血總溶質變化量=入口（濾器前）溶質-出口（濾器后）溶質；超濾液總溶質變化量=超濾液流速×超濾液溶質濃度；超濾液溶質濃度=入口溶質血漿濃度×篩選系數；被吸附溶質=血總溶質變化量-超濾液總溶質變化量；血漿清除率=血總溶質變化量／入口溶質血濃度；超濾液清除率=超濾液總溶質變化量／入口溶質血濃度；篩選系數=超濾液溶質濃度／（入口溶質血濃度＋出口溶質血濃度）；入口血流速=入口全血流速×（1-濾器前血細胞比容）；出口血流速=入口血流速-超濾液流速

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同治療時間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數和吸附率比較 48例患者都無尿或少尿。血漿清除率從T15min至T 60min時減少，但差異無統計學意義（P＞0.05），而在T6h較T15 min明顯減少（P＜0.05）。超濾液清除從T15min至T6h時逐漸增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCT的篩選系數很低，但在T6h較T15 min和T60min明顯增加（P＜0.05）。吸附率從T15min到T6h是逐漸增加的，各時間點之間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療時間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數和吸附率比較（n=48，±s）

表1 不同治療時間PCT的血漿清除率、超濾液清除率、篩選系數和吸附率比較（n=48，±s）

＊P＜0.05與T15min比較 ＃P＜0.05與T60min比較（SNK-q檢驗）

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2.2 不同治療時間血PCT值比較 為了更詳細了解不同治療時間血PCT值的變化，每隔24h記錄血PCT的變化，結果 T24、T48、T72、T96h血中PCT值呈逐漸降低趨勢，T24、T48、T72hPCT值均低于T0時，而T96h的PCT值低于T0、T24、T48h的PCT值（P＜0.05），見表2。

表2 不同治療時間血PCT值比較（n=48,±s，μg／L）

表2 不同治療時間血PCT值比較（n=48,±s，μg／L）

＊P＜0.05與T0比較 ＃P＜0.05與24h比較 △P＜0.05與T48h比較（SNK-q檢驗）

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3 討 論

PCT是一種含有166個氨基酸的多肽，它由人體甲狀腺C細胞產生并分泌，是降鈣素的前體，在健康人血液中幾乎檢測不到，在全身性細菌或真菌感染時特異性升高，尤其在膿毒癥休克患者血中PCT水平會更高，而在局部感染及病毒感染患者不升高或稍升高［2］。所以，PCT水平升高與病原體種類、炎癥反應程度明顯相關，如果血PCT持續維持高水平則提示預后不良。目前PCT已經被認為是鑒別細菌與其他病原微生物感染的非常重要的生物學標志物，并且在預測病情預后及生存率方面，PCT的動態變化可能比其絕對值更有意義。有報道顯示PCT的清除及下降可作為抗生素治療的指導指標［3］。PCT的代謝可能像其他血漿蛋白質一樣，通過蛋白水解而降解。腎臟排泄在PCT的清除中僅起很小的作用，并且重癥腎衰竭患者體內并沒有PCT的蓄積。作為炎癥標志，PCT比C反應蛋白或其他不易測出的細胞因子更具有特異度和敏感度，在膿毒癥早期診斷中有重要意義［4］。

危重癥患者中，腎衰竭是一個早期的頻繁的并發癥，在重癥膿毒癥患者中約有23%發生，而在膿毒癥休克患者中發生率可升高到51%。連續性血液凈化技術于1977年應用于臨床，它通過彌散、對流、吸附等原理，經動靜脈血管通路，清除體內毒素及多余水分，最初用于治療單純腎衰竭患者，目前，CVVH治療技術已成為ICU三大支持技術之一。其優點在于可連續、緩慢地清除炎性介質，調整液體平衡及電解質平衡，使內環境穩定，保證營養支持，對血流動力學影響小，從而有利于維持重癥患者血流動力學穩定，減少重要臟器的并發癥。連續性血液凈化可以降低機體的炎癥反應，調節免疫功能，已成為救治嚴重膿毒癥的早期措施之一，廣泛應用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效［5］。

在本研究中，相對分子質量為13 000 000的大分子蛋白PCT由血漿到超濾液被部分清除。血漿清除率從T15min時的（37.42±8.70）mL／min降至T6h時的（32.53±7.00）mL／min，差異有統計學意義（P＜0.05）；而超濾液清除率隨著時間的推移，逐漸增加，大部分的PCT通過對流清除，清除量無疑在根本上取決于超濾量和置換率。

總吸附量占入口總溶質量的比率在T15min時為 （38.21±8.60）%，T60min 時為 （31.12±9.43）% 和，T6h 時 為 （25.04±8.50）% （P＜0.05）。這一結果大概反映了CVVH治療早期階段濾器的飽和度。篩選系數在T15min和T60min偏低為010±0.03和0.12±0.03，而在T6h顯著增加至0.23±0.07（P＜0.05）。由此我們判斷膜的吸附作用有助于清除PCT，并且這個機制在連續性血液濾過的前6h內起主要作用。這與Brunet等［6］報道的吸附作用對β2微球蛋白（相對分子質量12 000 000，與PCT相近）的清除影響相同，與岑仲然等［7］報道的吸附作用對白細胞介素6（相對分子質量21 000 000）的清除影響相似。徐艷梅等［8］報道CVVH聯合血液灌流治療膿毒癥更能有效地降低循環中的PCT等炎癥介質水平，也說明吸附對PCT的清除有作用。當血漿清除率保持平穩時超濾液清除量明顯增加，同時吸附率顯著下降。

在所有行CVVH治療的患者中從T24、T48h到T72h血漿PCT水平無明顯改變。此結果與郭皓等［9］的研究結果相似。不過，在CVVH治療第1個24h及第4個24h，PCT有明顯下降，可能與治療初期生物膜的吸附作用及前3d的抗生素治療有關。但是，PCT在連續性血液濾過中的動力學過程很難解釋。與此不同的是有報道血液凈化前后PCT有明顯下降［10-12］，這可能與應用不同生物膜、不同治療劑量及不同測量時間有關。PCT的產生基本上取決于膿毒癥的進展引起的炎癥損傷，并且似乎并不能由體外循環所誘導。而總清除量的增加依賴于超濾，但也依賴于逐步改進的生物膜以及膜的吸附作用。另一方面，對于血PCT的下降，合適的抗生素治療可能更優于連續性血液濾過的清除。并且PCT血漿清除率的測量及其對血漿濃度的影響還將期待通過不同劑量的血液濾過研究去評估。

總之，膿毒癥休克患者血漿PCT可通過CVVH治療清除。其中大部分的清除是通過對流，但在連續性血液濾過的前6h吸附也有助于清除。常規連續性血液濾過置換液率（＜2.5L／h）對PCT清除的影響似乎有限。所以，對于膿毒癥患者，PCT仍然是一個有用的診斷標記，但在臨床分析中應注意考慮CVVH治療對其清除的影響。而不同的生物膜對其吸附作用的區別，不同劑量血液濾過對PCT清除率及血漿濃度的影響將有待進一步研究。

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