基層醫院胎心監護聯合臍動脈血流預測胎兒宮內情況

貫國京，王秀玲，宋學婷，牛 琪，付艷嶺，楊連杰

（河北省玉田縣醫院婦產科，河北 玉田064100）

胎心監護能連續監測胎心及其與胎動間的關系，估計胎兒宮內儲備能力，是預測胎兒宮內情況的較好方法［1］。超聲檢測臍動脈收縮末期峰值（S）／舒張末期峰值（D）比值和阻力指數（resistance index，RI）值可以了解胎兒、胎盤循環狀況，及時發現胎兒窘迫，從而采取有效措施［2］。本研究回顧性分析符合條件的300例孕婦的病歷資料，觀察胎心監護圖形及臍動脈血流與新生兒出生時羊水性狀，臍帶有無扭轉、纏繞及新生兒有無窒息，根據胎心監護圖、臍動脈S／D值及RI值預測胎兒宮內情況。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1—6月在河北省玉田縣醫院分娩及剖宮產的孕婦300例，年齡22～32歲，平均（26.7±4.2）歲。所有孕婦妊娠28周后均能常規進行臍血流S／D檢測與胎心監護儀監測，每2周做臍動脈血流S／D檢測，分娩前每周做胎心監護，臨產進入活躍期行全程胎心監護。入選條件［3］：①孕婦年齡22～32歲；②孕齡37周～41周＋6天；③初產婦；④骨盆外測量各徑限值均正常。根據孕婦無應激試驗（non-stress test，NST）反應類型和臍動脈S／D值、RI進行分組。A組178例，為NST反應型＋臍動脈S／D值＜3.0，RI＜0.6，年齡（26.2±4.2）歲，孕周（39.9±2.4）周；B組42例，為NST反應型＋臍動脈S／D值≥3.0，RI≥0.6，年齡（25.5±5.1）歲，孕周（40.1±2.9）周；C組56例，為NST無反應型＋臍動脈S／D值＜3.0，RI＜0.6，年齡（26.9±3.8）歲，孕周（39.6±2.6）周；D組24例，為NST無反應型＋臍動脈S／D值≥3.0，RI≥0.6，年齡（26.1±4.7）歲，孕周（38.9±3.5）周。4組年齡、孕周比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦均于術前4h內行胎心監護［4］，術前24h內行臍血流S／D及RI值檢測。胎心監護：孕婦在非饑餓、不用藥、不吸氧狀態下，排空膀胱，取半臥位，應用飛利浦FM20型胎心監護儀，將超聲多普勒探頭置于孕婦腹部胎心最明顯處，子宮收縮探頭放在子宮底下二橫指，分別用腹帶固定在孕婦腹壁上，接受胎心、胎動及子宮收縮信號，監護結果通過打印機打印，走紙速度為3cm／min，監護時間20min，如出現異常，監護時間延長至40 min。超聲檢測臍動脈S／D值及RI值［5-6］：應用美國GE-LOGIQ7多普勒超聲診斷儀，超聲頻率是3.5～5.0MHz。受檢孕婦取平臥位或稍向左側臥位，常規檢查胎兒身體各部及內臟發育情況，觀察胎盤成熟度及羊水量，在腹部探尋臍動脈，當聞及典型的臍動脈血流并于熒光屏上出現臍動脈血流波形時凍結波形，計算10～12個波形的S／D值（S／D＝收縮期峰值流速／舒張末期流速）、RI值（RI＝收縮期峰值流速-舒張末期流速／收縮期峰值流速），取均值。

1.3 檢測指標和診斷標準 羊水的渾濁程度：新生兒出生后觀察羊水性狀。妊娠足月正常羊水為略渾濁，不透明，無色。羊水污染分為3度：Ⅰ度，淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度，深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度，棕黃色，稠厚或胎便樣，提示胎兒缺氧較嚴重。臍帶纏繞與扭轉：新生兒出生后觀察臍帶情況，觀察臍帶是否圍繞胎兒頸部、四肢及軀干情況。新生兒出生后Apgar評分：以出生后1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據，每項0～2分，滿分為10分，8～10分屬于正常新生兒，4～7分為輕度窒息（又稱青紫窒息），0～3分為重度窒息（又稱蒼白窒息）；缺氧嚴重需緊急搶救。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胎心監護聯合臍動脈血流與胎兒預后 S／D值，B、C、D組均高于A組，B組和D組均高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；RI值，C組高于A、B組，D組高于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C、D組Apgar評分≤7分例數均多于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組引產率和死胎率間差異有統計學意義（P＜0.05），但組間兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組胎心監護聯合臍動脈血流與胎兒預后

2.2 各組不良特征比較 B、C、D組不良特征發生率均高于A組，D組高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組不良特征比較 （例數，%）

3 討 論

胎兒宮內窘迫可致胎兒宮內死亡或新生兒缺血低氧性病變。電子胎心監護是目前產科臨床應用最廣泛的宮內監護技術，是了解胎兒宮內情況和胎兒儲備能力的重要方法［7］。NST基線變異正常是胎兒神經系統對其心率具有良好調節作用的表現。若胎心率基線變異減少、消失，提示胎兒宮內缺氧，胎兒神經系統受到抑制。利用胎心監護曲線不僅可了解胎兒心血管系統的功能狀態，還可以判斷胎兒中樞神經系統的活動情況，為臨床判斷圍生兒預后及指導治療提供重要依據［8］。臍帶是胎兒與母體進行物質交換的通道，臍帶異常往往導致胎兒窘迫甚至圍產兒死亡，胎兒臍動脈血流檢測能從胎兒血流動力學的角度直接、準確地判斷胎兒循環狀態。臍動脈S／D值和RI值，能很好地反映胎兒和胎盤之間的循環狀態，進而反映胎兒周圍血管的狀況［9］。然而，胎心監護反映胎兒生物物理單項活動，臍血流S／D值反映胎兒胎盤循環，各有一定的局限性，胎心監護受胎兒睡眠、母體體位等諸多因素影響，假陽性率高，可帶來一些不必要的人為干預，臍血流不能監測出非胎兒胎盤循環異常造成的胎兒損害［10］。

S／D值是反映臍動脈收縮期峰值血流及舒張末期最低血流的比值。S／D值＝3.0為足月妊娠的界值。S／D值＜3.0為正常；S／D值＞3.0為異常，提示臍血流阻力升高，有發生胎兒宮內窘迫的可能性。當妊娠中晚期胎兒臍血流阻力異常（升高）時應考慮胎兒慢性或急性缺氧等。RI值反映是否存在舒張末期血流［11］。臍帶纏繞過緊、纏繞圈數過多、臍帶扭轉、臍帶過短等會造成臍動脈阻力升高、胎兒缺血缺氧及腦損害。NST通過觀察胎動時胎心率的變化，以了解胎兒的儲備能力，評分8～10分為反應型，提示胎兒中樞神經系統發育良好，一周內胎兒病死率很低，＜6分為無反應型。當孕婦S／D值＞3.0且NST為無反應型時，孕婦各預后指標嚴重惡化，如Apgar評分降低、引產和死胎發生率明顯增高。本研究中D組為NST異常且臍血流異常患者，其S／D值、RI值和Apgar評分≤7分例數均顯著高于A組，而不良特征發生率D組也顯著高于A組，表明胎心監護聯合臍動脈血流檢測兩者均異常的孕婦為高危孕婦，需加以特別注意，臨床可對其進行針對性的預防治療。

通過彩色超聲多普勒可以幫助我們明確臍帶異常的診斷，同時S／D值及RI值可以幫助了解胎兒缺血缺氧程度，結合動態胎心監護，可作為估價臍帶異常胎兒安全的一種較好的方法，可以彌補單一檢查的不足，能提高胎兒宮內窘迫產前檢查準確率，及時發現胎兒宮內缺氧，及時采取措施，且無創傷、易于重復、簡單易行、費用低廉，便于在基層醫院推廣。

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